Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

4. Қарыншалық (идиовентрикулярлық) ритмде:

• 
  барлық QRS комплексі кеңіген және деформацияланған;
  
• 
  QRS комплексі мен Р тісшелерінің арасында заңдылыққа бағынатын байланыс болмайды;
  
• 
  ЖЖС 1 минутте 40-45-тен аспайды.
  

Өткізгіштік функциясын алғашқы бағалау үшін анықтау керек:

• 
  Р тісшесінің ұзақтығын өлшеу керек, ол импульстің жүрекшелер арқылы өту жылдамдығын көрсетеді (қалыпты күйде 0,1 с артық болмайды);
  
• 
  ІІ стандартты тіркемеде P-Q (R) аралығының ұзақтығын анықтау керек, ол импульстің жүрекшелер, АВ-құрамы және Гис жүйесі бойымен өтуінің жалпы жылдамдығын бейнелейді (қалыпты күйде 0,12 с пен 0,2 с аралығында болады);
  
• 
  қарыншалық QRS комплексінің ұзақтығын анықтау, импульстің қарыншалар арқылы өту жылдамдығын көрсетеді (қалыпты күйде 0,06-0,10 с құрайды).
  

Көрсетілген тісшелер мен аралықтардың ұзаруы жүректің сәйкес келетін өткізгіш жүйесінің бөлігі бойынша импульстің баяу өтетінін көрсетеді. Іштей ауытқу аралығын V₁ және V₆ тіркемелердегі QRS комплексінің басы мен R тісшесінің ұшына дейінгі аралықты өлшеу арқылы анықтайды; интервал қозу толқынының сәйкестігіне қарай оң жақ (V₁ тіркемесінде қалыпты күйде 0,03 с тең) және сол жақ (V₆ тіркемесінде 0,05 с) қарыншаның эндокардынан эпикардына дейін тарау жылдамдығын жанама сипаттайды.

Жүректің электр өсін осы өс пен І стандартты тіркеме өсінің оң жақ жартысы арасындағы бұрыш ( бұрышы) мөлшеріне қарап анықтайды.

Жүректің электр өсінің варианттары:

• 
  жүректің электр өсінің қалыпты күйі, -танбұрышының мөлшері + 30 +69 дейін;
  
• 
  жүректің электр өсінің тік (вертикальды) қалпы  -танбұрышы +70 +90 дейін;
  
• 
  жүректің электр өсінің горизонтальды қалпы -танбұрышы 0 +29 дейін;
  
• 
  жүректің электр өсінің оңға ығысуы - -танбұрышы +91 +180 дейін;
  
• 
  жүректің -бұрышыэлектр өсінің солға ығысуы - -тан0 -90 дейін.
  

Жүректің электр өсін анықтау үшін 30-кестеде келтірілген мәліметтерді қолдануға болады.

30-кесте

Аяқ-қол тіркемелеріндегі QRS тісшелерінің алгебралық

қосындыларының  бұрышының мөлшеріне тәуелділігі

бұрышы	R және S (S+Q) тісшелері қосындысының ең үлкен өлшемі		RS (QR) типтес QRS комплексі (тісшелердің алгебралық қосындысы 0 тең)
	Оң мәнді	Теріс мәнді
+30	І және ІІ	AvR	III
+60	II	AvR	AvL
+90	AvF	АvL және avR	I
+120	III	AvL	AvR
+150	III	AvL	II
+180	AvR	I	АvF
0	I	AvR	АvF
-30	AvL	III	II
-60	AvL	III	I және ІІ
-90	AvL және avR	AvF	I

---

Аритмияны анықтау үшін және оның патогенезі мен прогнозын дәлдеу үшін өлшемді күш түсірілген кезде тіркелген ЭКГ (велоэргометрия немесе тредмилтест) қолданылады. Түскен күш жүрек қызметін күшейтеді және ЖЖС көбейтеді, АҚҚ көтереді, симпатикалық нерв жүйесінің белсенділігін күшейтеді, катехоламиндердің көп бөлінуін тудырады, гипоксия мен ацидозды арта түсіреді. Бұл өзгерістердің бәрі аритмогендік әсер етеді. Сондықтан күш түсіру сынамасы бүркеме аритмияны анықтау үшін қолданылады.

Бұл тәсілдің көмегімен ЖИА-да болатын қарыншалық аритмиялар анықталады.

Кейде тыныш күйде тіркелетін аритмияның эктопиялық түрлері күш түсіру сынамасы кезінде жойылып кетеді. Ол күшейіп келе жатқан синус түйіні белсенділігінің басқа ырғақ жетекшілерін басып тастайтындығынан болады.

Күш түсіру сынамасын тиісті техникалық құралдар және керек дәрілер жиынтығы бар бөлмеде, шұғыл көмек көрсету оның ішінде реанимациялық көмек көрсету бойынша арнайы даярлығы бар мамандар іске асыруы керек.

ЭКГ-ны холтерлік мониторлау. Бір рет түсірілген электрокардиография аритмияны анықтай алмауы мүмкін. Бұл жағдайда ЭКГ-ны ұзақ уақыт тіркеу қажет болады. Жүрек ырғағын ұзақ уақыт бақылауға ЭКГ-ны холтерлік мониторлау мүмкіндік береді. Әдіс оны ұсынған американ ғалымы N.J.Holter атымен аталады. Холтер жүйесі тіркейтін және талдау жасайтын құрылғылардан тұрады. Бұл әдістің көмегімен ЭКГ-ны 24 сағат бойы (кейде 48 сағат бойы) магниттік таспаға жазады. Алынған мәліметтерді талдау үшін компьютер – дешифратор қолданылады. Бұл әдістің көмегімен анықтауға болады:

1. Пароксизмальды аритмиялардың болғанын, олардың сипатын және ұзақтығын анық-тауға болады.

2. Аритмияның және пароксизмальды аритмияның субъективті және объективті белгілері-нің бір-біріне сәйкестігін анықтауға көмектеседі.

3. Жүрек ырғағының ұстамалы бұзылыстарының негізгі электрофизиологиялық механизмдері жөнінде бағдарлы мағлұмат алуға көмектеседі.

4. Жасалған антиаритмиялық емнің тиімділігін бағалауға мүмкіндік береді.

Электрофизиологиялық зерттеу (ЭФЗ)

Күрделі жағдайларда аритмия мен блокаданың орнын анықтау үшін және өткізгіштік жүйесінің барлық бөлігінің функциональдық күйін анықтау үшін электрофизиологиялық зерттеу әдістері (өңеш арқылы ЭФЗ және жүректі ЭФЗ) қолданылады.

Өңеш арқылы электрлік стимуляция (ӨАЭС)

Өңеш арқылы жүректі электрлі стимуляциялау мүмкіндігі өңештің сол жақ жүрекшеге анатомиялық жақын орналасатынымен түсіндіріледі. Осыған байланысты электрокардиограмманы өңеш арқылы жазуға мүмкіндік туады.

---

Бұл әдіс:

1. Синус түйіні мен жүрекше – қарынша өткізгіштігінің функциональдық күйін бағалауға мүмкіндік береді.

2. Аномальдық (ауытқыған) өткізгіш жолдарын және олардың функциональдық сипатын бағалауға мүмкіндік береді.

3. Қарыншаүстілік пароксизмальды тахикардиялардың әр түрін бір-бірінен ажыратуға және оларды дәрімен емдеудің тиімділігін жеке бағалауға мүмкіндік береді.

Бұл айтылғандарға қоса кету керек - ӨАЭС қарыншаүстілік пароксизмальдық тахикардиялар ұстамасын дәрі қолданбай тоқтатудың тиімді тәсілдерінің бірі болып табылады.

Жүрекіші ЭФЗ. Өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу жүрекше – қарынша блокадаларының деңгейін анықтауға және жүрек ырғағы бұзылуының қарыншалық түрлерінің диагнозын қою және емдеу сұрақтарын шешуге мүмкіндік бермейді. Бұл жағдайларда жүрек ішілік УДЗ-ге жүгінеді, оны орындау кезінде арнайы зонд – электродтар вена арқылы жүректің оң жақ қуыстарына енгізіліп, сол жерден электрокардиостимуляция жасалады және сол жерден жүректің оң жақ бөліктерінің электрограммасы тіркеледі. Бұл әдіске параллелді түрде беткей ЭКГ түсіріледі.

Бұл әдістің көмегімен:

1. Синус түйінінің функциональдық күйін бағалауға болады.

2. Жүректің жүрекше – қарынша өткізгіштік жүйесінің әр деңгейінің өткізгіштігі туралы объективті мағлұмат алуға болады.

3. Аномальдық өткізу жолдарын табуға және олардың функциональдық сипатын алуға және олардың жүрек аритмиясының пайда болудағы мүмкін рөльдерін анықтауға көмектеседі.

4. Ұстамалы тахикардияны түрткі жолымен тудырып, аритмияның әр түрінің механизмін анықтауға болады.

5. ЭФЗ көмегімен антиаритмиялық дәрілердің жүректің өткізгіш жүйесінің әр бөлігіне, жүрекшелер мен қарыншалар миокардының электрофизиологиялық көрсеткіштеріне әсерін бағалауға болады.

6. Жүрек ырғағы бұзылуының орнын анықтауға (топикалық диагностика) мүмкіндік береді.

Үлкен мүмкіндіктеріне қарамастан әдістің инвазивті сипаты оны кең клиникалық практикада қолдануға мүмкіндік бермейді. Оған көбіне аритмияларды хирургиялық жолмен емдеу қажет болғанда жүгінеді.

Жүрек аритмияларының классификациясы

І. Импульс түзілудің бұзылуы

А. СА – түйіні автоматизмінің бұзылуы (номотопты аритмиялар):

1. Синустік тахикардия

2. Синустік брадикардия

3. Синустік аритмия

4. Синус түйіні әлсіздігі синдромы

Б. Эктопиялық орталықтар автоматизмінің басым болуынан туындайтын эктопиялық (гетеротоптық) ритмдер:

---

1. Баяу (орнын басушы) сырғып кету комплекстері мен ырғақтары:

а) жүрекшелік

б) АВ – құрамынан

в) қарыншалық

2. Тездетілген эктопиялық ритмдер (пароксизмальды емес тахикардиялар):

а) жүрекшелік

б) АВ – құрамынан

в) қарыншалық

3. Суправентрикулярлық ритм жетекшісінің көшпелілігі

В. Қозу толқынының қайта ену механизмі басым болғаннан туындайтын эктопиялық (гетеротопиялық) ритмдер:

1. Экстрасистолия

а) жүрекшелік

б) АВ – құрамынан

в) қарыншалық

2. Пароксизмальды тахикардия

а) жүрекшелік

б) АВ – құрамынан

в) қарыншалық

3. Жүрекшелер дірілі

4. Жүрекшелер жыбыры (фибрилляциясы)

5. Қарыншалардың дірілі мен жыбыры (фибрилляциясы)

ІІ Өткізгіштіктің бұзылуы

1. Синоатриальды блокада

2. Жүрекше ішілік (жүрекше аралық) блокада

3. Атрио-вентрикулярлық блокада

а) І дәрежесі

б) ІІ дәрежесі

в) ІІІ дәрежесі (толық АВ-блокада)

4. Қарыншаішілік блокадалар (Гис будасы тармақтарының блокадасы):

а) бір тармақ блокадасы (бір тармақтық, немесе монофасцикулярлы блокада)

б) екі тармақ блокадасы (қос тармақты, немесе бифасцикулярлы блокада)

в) үш тармақ блокадасы (үш тармақты, немесе трифасцикулярлы блокада)

5. Қарыншалар асистолиясы

6. Қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы:

а) Вольф – Паркинсон – Уайт (WPW) синдромы

б) P-Q (R) аралығы қысқарған синдром

ІІІ Ритмнің құрама бұзылыстары

1. Парасистолия

2. Шығар жер блокадасы бар эктопиялық ритмдер

3. Атриовентрикулярлық диссоциациялар

Емі. Аритмияларды емдеу көрсетпелері:

1. Өмірге қауіп төндіретін аритмиялар (гемодинамиканың ауыр өзгерістері болатын аритмиялар).

2. Болжамы жағымсыз жүрек ырғағының бұзылулары (өмірге қауіп төндіретін аритмияларға көшуі мүмкін аритмиялар); мысалы, айдау қан көлемі аз күйде жоғары градациялы қарыншалық экстрасистолалардың қоса кездесуі қарыншалар фибрилляциясын тудыруы мүмкін.

3. Науқас адам субъективті көтере алмайтын аритмиялар.

Аритмияларды емдеуде дәрімен емдеу, электр тогімен емдеу, хирургиялық ем, физикалық (рефлеторлық) ем әдістері қолданылады.

Аритмияларды дәрімен емдеу.

Антиаритмиялық дәрілер классификациясы (Вон – Уильямс, 1984):

І класс – натрий каналдарына әсер ететін дәрілер

І а – хинидин, прокаинамид, физопирамид, аймалин.

І в – лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид.

І с – пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин.

ІІ -блокаторлар:класс - пропроналол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебуталол.

---

ІІІ класс – реполяризацияны ұзартатын және калий каналдарына әсер ететін дәрілер: амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий.

IV класс – кальций каналдарының блокаторлары: дилтиазем, верапамил.

Вон – Вильямс классификациясына кірмеген, бірақ антиаритмиялық әсері бар дәрілер:

• 
  холинолитиктер (атропин) брадикардияда ЖЖС көбейту үшін қолданылады, әсіресе олардың синус түйінінің вегетативті дисфункцияларын емдеуде маңызы зор;
  

• 
  жүрек гликозидтері (дигоксин, строфантин) – жүрек ырғағын сирету үшін және жыбыр аритмиясын емдеу үшін қолданылады;
  
• 
  аденозин (АТФ) – реципрокты тахиаритмияларды емдеуде қолданылады;
  
• 
  электролиттер (калий және магний препараттары) аритмияның патогенездік механизм-деріне әсер ету арқылы жүрек ырғағының қалпына келуіне жағдай туғызады; калий препараттары жүрек соғуын сиретеді;
  
• 
  дигидропиридиндік кальций каналдарының блокаторлары (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) брадикардияға тәуелді аритмияларды емдеуде қолданылады, себебі орташа дәрежеде ЖЖС көбейтеді;
  
• 
  ААФ ингибиторлары (каптоприл, эналаприл, рамипирил, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) қарыншалық аритмияларда оң мәнді әсер көрсетеді.
  

І кластың барлық препараты миокардтың қозғыштығын клетка мембранасының тез натрий каналдарын бөгеу арқылы тежейді.

І А класының препараттары реполяризацияны (оның соңғы фазасын) ұзартады, QRS комплексі мен ST аралығын кеңейтеді, эффектілі рефрактерлік кезеңді ұзартады.

І В класының препараттары деполяризация жылдамдығын әлсіз баяулатады, репо-ляризацияны қысқартады, QT аралығын азайтады. І В класс препараттары ырғақ бұзылуының қарыншалық түрінде ғана тиімді және олардың бәрі қарыншалар фибрилляциясының табалдырығын көтереді. Теріс инотропты әсер көрсетпейді.

І С класының препараттары деполяризация жылдамдығын тез азайтады, реполяризация процесіне әсер етпейді дерлік. Бұл дәрілер теріс мәнді инотропты әсер көрсетеді, оларды тек жүректің органикалық аурулары жоқ болғанда ғана қолданады.

ІІ -адреноргиялықкласс препараттары ( рецептор блокаторлары) жоғарғы концентрацияда деполяризация жылдамдығын және әрекет потенциалының амплитудасын азайтады. -блокаторлардың негізгі әсері – катехоламиндердің жүректі стимуляциялау ықпалын азайту. Бұл дәрілер синустік ритм мен жүрекше-қарынша өткізгіштігін баяулатады, катехоламиндер және жүрек гликозидтерімен улану туғызған аритмияларды басады. Оларды жыбыр аритмиясының тахисистолалық түрінде, аортокоронарлық шунт қойғаннан кейін болатын жыбыр аритмиясының алдын алу үшін қолданады. Олар миокард инфарктісінен кейінгі өмірді ұзартады. Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруларында (ӨСОА) және науқастың ауыр күйінде оларды қолдануға болмайды.

---