Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

СП клиникалық түрлерінің даму ерекшеліктері

СП ауырсынулы түрі науқас адамдардың 55-60% байқалады, ауырсыну синдромының болуымен сипатталады. Ауырсыну синдромының белгілеріне эпигастрий аймағының өте күшті криз түрінде ауыруы, тоқтамсыз құсу жатады. Аурудың бұл түрі диетада өзгерістер болғанда немесе психикалы эмоциональдық күйзелістерден кейін бой көрсетеді. Ұстама кезінде перитонит, токсикалық нефрит, миокардит және плеврит белгілері көрініс беруі мүмкін, оның өзі ферменттердің іш қуысы мен органдарға енуінен туындайды. Ұзаққа созылған толық ремиссия кезеңдері болуы мүмкін.

Ауырғандық ұстамасы кезінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, несепте амилаза деңгейінің жоғарлауы, қанда амилаза, липаза, трипсин деңгейінің жоғарлауы анықталады.

Созылмалы панкреатиттің ауырсынулы түрінде тұрақты, онша күшті емес, майлы және өткір тамақтан кейін күшейетін, оралма сипатты ауырғандық болуы мүмкін. Ауырғандыққа қоса диспепсиялық симптомдар – жүрек айну, құсу, тәбеттің төмендеуі, метеоризм, кейде іш өтуі болады. Емнен аз нәтиже болу науқас адам психикасын жарақаттап, әр түрлі психикалық ауытқулар тудырады. Ауыр ауырғандық синдромы ұйқы безінде киста түзілгенін немесе асқазан мен он екі елі ішек жарасының ұйқы безіне пенетрациясын көрсетеді.

СП ауырсынусыз түрі ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясының жетіспеу-шілігі белгілерімен сипатталады. Ауырсыну синдромы онша айқын болмайды. Жиі «псевдодиабеттік триада» байқалады: қарын ашуы сезімі, шөлдеу және гипергликемия мен глюкозурия жоқ күйінде арықтау.

Созылмалы панкреатиттің әр түрінің соңғы сатысында ұйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлық жетіспеушілігі мен механикалық сарғыштықтың белгілері болады. Жүдеу, полифекалия, қызба, анемия байқалады. Қан мен несепте амилаза деңгейі төмендеген. Он екі елі ішек құрамында ұйқы безі ферменттерінің концентрациясы өте азайған.

Созылмалы панкреатиттің даму барысы.

СП жеңіл түрінде аурудың қайталауы сирек болады (жылына 1-2 рет), ұзаққа созылмайды, ауырсыну синдромы орташа дәрежеде, ұйқы безінің функциялары бұзылмаған, копрологиялық анализ қалыпты күйде болады.

Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде қайталау жылына 3-4 рет болады, ұзаққа созылатын ауырсыну синдромы болады, гиперферментемия байқалады, ұйқы безінің экскреторлық функциясы орташа төмендеген (креаторея, стеаторея, амилорея, жүдеу).

---

СП ауыр түрі жиі және ұзаққа созылған қайталаулармен, табанды ауырсыну синдромымен, айқын диспепсиялық синдромдармен, «панкреатогендік іш өтулермен» сипатталады. Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы ауыр бұзылған, СП-ң асқынулары кездеседі.

СП асқынулары:

1. Ұйқы безінің абсцесі.

2. Ұйқы безінің кистасы.

3. Ұйқы безінің кальцификаттары.

4. Қант диабетінің дамуы.

5. Талақ венасының тромбозы.

6. Механикалық сарғыштық.

7. Холангит.

8. «Панкреатогендік» асцит.

9. Ішектің тұзақ аралық абсцессі.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз критерийлері:

Басты критерийлер:

1) қан мен несепте ұйқы безі ферменттерінің активтігінің жоғарылауы;

2) стимуляциялау сынамалары кезінде он екі елі ішек құрамында бикорбанаттар мен ұйқы безі ферменттерінің азаюы;

3) инструментальдық тексеру әдістерінің мәліметтері: УДЗ, компьютерлік томография, ангиография, ЭРПХГ.

Қосымша критерийлер:

1) ұйқы безі ауруларына тән ауырғандық;

2) белоктар мен майлардың қорытылуының бұзылу белгілері (креаторея, стеаторея және басқалары);

3) глюкозаға төзімділіктің төмендеуі және қант диабетінің белгілері.

Созылмалы панкреатитті жедел панкреатиттен, жара ауруынан, созылмалы холециститтен, ұйқы безінің рагінен, созылмалы энтероколиттен ажырата білу керек.

Жедел панкреатит. Аурудың басты белгілері – ауырғандық синдромы, диспепсиялық синдром және жедел тамыр жетіспеушілігі синдромының белгілері өте айқын болады. Бұлармен қатар, науқас адамда ылғалды плеврит, панкреатогендік токсемия белгілері (терінің қуқыл тартуы, сарғыштық, тамыр дақтары, тілдің құрғақтығы) анықталады. Қан сарысуы мен несепте альфа-амилаза активтігінің жоғарлауы, қан сарысуында – липаза активтігінің өсуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі анықталады.

Асқазан мен он екі елі ішек жара ауруы. Жиі ауырғандық пен тамақ қабылдау арасында байланыс анықталады. Он екі елі ішектің жара ауруында кеш ауырғандық, аш қарынға ауырғандық байқалады, ауырғандық тамақ қабылдағаннан кейін, антацидтерден кейін тиылады. Ауырғандық шегіне жеткен кезде құсу болады, құсқаннан кейін жеңілдік сезіледі. Құсықта қан болуы мүмкін. Ауырғандықтың жыл маусымына байланысы болады. Тексерген кезде нүктелі ауырғандық анықталады. Диагноз қоюда шешуші рольді эндоскопиялық және рентгенологиялық тексеру атқарады.

Созылмалы холецистит. Ауырғандықтың майлы және өткір тамақ қабылдаумен байланысы болады. Ауырғандық көбіне оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ иық пен оң жақ жауырын аймағына қарай тарайды. Жеңілдік бермейтін құсу болады. Өт қабы нүктесінде ауырғандық анықталады, оң мәнді Кер, Ортнер, Мюссе, Мерфи симптомдары болады. УДЗ-де калькулез бен холецистит (өт қабы қабырғасының қалыңдауы) белгілері көрінеді. Дуоденальдық құрамның В порциясында – лейкоциттер мен кілегей мөлшері өте көбейген.

---

Ұйқы безінің рагі. Жиі ұйқы безі басының рагі кездеседі. Ерте белгілері – эпигастрий және бел аймағының ауыруы мен жүдеу. Сарғыштық біртіндеп пайда болады, терінің қышуы бой көрсетеді. Несеп қара қоңыр түске боялады, нәжіс – түссіз күйге көшеді. Субфебрилитет байқалады. Оң мәнді Курвуазье симптомы болады. УДЗ: ұйқы безі басының жергілікті ұлғаюы, оның шеттерінің тегіс болмауы, айқын шегінің болмауы анықталады. Қосымша белгілер: өт қабының ұлғаюы, төменгі қуыс венасының басылуы, дуоденостаз, асцит, билиарлық гипертензия. Диаметрі 3 см аз емес ісікті анықтауға болады.

Компьютерлік томография ұйқы безінің денесі мен құйрығының рагін жақсы табады, ұйқы безі басының рагін табу қиындау болып келеді.

Ангиография: бездің зақымданған аймағының ұлғайғаны, узуралар және контрастыланған тамырлар ампутациясы анықталады. Ұйқы безі рагінің диагнозын қоюда қолданылатын ең жоғары сезімталды әдістер ЭРПХГ мен биопсия болып табылады.

Созылмалы энтероколит. Басты белгілері – ауырғандық, іштің қатуы, іштің өтуі, метеоризм. Тоқ ішек бойы мен кіндік маңы ауырады. Ұйқы безінің сыртқы – және ішкі секреторлық жетіспеушілік белгілері болмайды, созылмалы панкреатитке тән УДЗ – белгілері және басқа белгілер де анықталмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың түрін (клиникалық классификация бойынша);

2) аурудың фазасын (қайталау, ремиссия);

3) функциональдық бұзылыстардың бар – жоғын:

а) сыртқы секреция функциясының бұзылуы (төмендеуі, гиперсекреция);

б) ішкі секреторлық функцияның бұзылысы (глюкозаға төзімділіктің бұзылуы, қант диабеті, гиперинсулинизм);

4) аурудың себебін.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы қайталамалы панкреатит, қайталау сатысы, сыртқы секреторлық функциясының ауыр бұзылысы.

2. Созылмалы алкогольдік қайталама панкреатит (ұйқы безінің құйрығының зақым-дануы), қайталау фазасы. Асқынуы – портальдық гипертензия.

3. Созылмалы панкреатит (созылмалы калькулезді холецистит фонында дамыған), қайталау сатысы, механикалық сарғыштық.

Емі. СП емдеу әдістері:

1) этиологиялық ем;

2) ауыр қайталау кезінде емдеу;

3) емдік қоректену;

4) ұйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлық функциясын түзеу;

5) басқа да патогенетикалық ем әдістері.

Этиологиялық ем – аурудың этиологиялық факторларын жоюды қажет қылады: ішімдік қабылдауды тоқтату, ұйқы безін зақымдайтын дәрілік препараттарды қабылдауды тоқтату, өт бөлу жолдарының ауруларын емдеу т.б.

---

Аурудың ауыр қайталауы кезінде қолданылатын емдер: 1) ауырғандықты тоқтату;

2) ұйқы безінің секрециясын тежеу;

3) ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу;

4) ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны төмендету және ұйқы безі секретінің ағуын қалпына келтіру;

5) интоксикациямен, сорығумен, электролиттік бұзылыстармен, тамыр қабырғасының әлсіздігімен күрес.

Ауырғандықты тоқтату үшін қолданылады:

а) перифериялық М-холинолитиктер: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин және басқалары;

б) миотроптық спазмолитиктер: папаверин, но-шпа, эуфиллин;

в) наркотик емес анальгетиктер: анальгин, баралгин;

г) наркотиктік анальгетиктер: промедол, фортрал, валарон. Одди сфинктерінің түйілуін тудыратындықтан морфинді қолдануға болмайды;

д) новокаинді венаға тамшылатып егу, паравертебральды новокаин блокадасы түрінде;

е) антигистаминдік препараттарды М-холинолитиктермен, спазмолитиктермен, наркотик емес анальгетиктермен қосып қолдану (фенкарол, диазолин, димедрол, супрастин);

ж) нитраттар: нитроглицерин, нитросорбит;

з) верапамил (изоптин, феноптин) 0,25% ертіндінің 2 мл венаға, күнге 2 рет, 5-7 күн бойы;

и) нейролептоанальгезия дәрілері: фентанил, дроперидол.

Ұйқы безінің секрециясын тежеу. Ұйқы безінің секрециясын тежеу үшін асқазан құрамының қышқылдығын төмендету керек және ұйқы безінің өзінің секрециясын тежеу керек. Бұл мақсатта қолданылады:

а) 1-3 күн бойына аштық жариялау керек және сілтілі ертінділерді 2 сағат сайын қабылдау керек («Боржоми» минералды суы, натрий бикарбонатының 0,5-0,6 200 мл суға еріту керек);

б) зонд арқылы асқазан құрамын зонд арқылы тартып алу;

в) Н₂-гистамин рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин, циметидин);

г) протон сорғысының блокаторы (омепразол).

Бұл препараттар болмаған жағдайда М-холинолитиктер, антацидтер (алмагель, фосфалюгель) тағайындалады.

Ұйқы безінің секрециясын сандостатин (0,05-0,1 мг тері астына, күнге 2-3 рет), 6-фторурацил, карбоангидраза ингибиторы (диакарб, фонурит), даларгин (синтетикалық опиоидты пептид, 1 мл бұлшық етке күнге 2 рет, 20-22 күн бойы) тежейді.

Ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу үшін трипсин ингибиторлары қолда-нылады:

трасилол, тәулігіне 100000 ӘБ аз емес;

контрикал тәулігіне 20 000 – 40 000 ӘБ аз емес;

гордокс тәулігіне 50 000 ӘБ төмен емес.

Дәрілердің тәуліктік дозасы венаға тамшылатып тәулігіне 2 рет егіледі, егуді ремиссияға дейін жалғастырады (әдетте 3-4 күн). Ингибитор тағайындау көрсетпелері: гиперферментемия мен қоса болатын іштің жоғарғы бөлігінің тоқтамсыз ауыруы.

---

Протеолиз ферменттерінің ингибиторларына аминокапрон қышқылы да жатады [5% ертіндінің 100 мл физиологиялық ертіндімен қосып, венаға тамшылатып тәулігіне 1-2 рет егу (барлығы 10-20 рет егу) немесе 1 г күнге 3 рет ішке қабылдайды].

Ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны метоклопрамид немесе М-холинолитиктер түсі-реді. Ұйқы безі секретінің ағуын қамтамасыз ету үшін он екі елі ішек емізігін (фатер емізігін) эндоскопиялық канюлизация жасайды.

Интоксикациямен күресу үшін гемодез, гемодез-Н 400 мл-ден венаға, глюкозаның 5% ертіндісін, Рингер ертіндісін, натрий хлоридының изотониялық ертіндісін тағайын-дайды. Соңғы кезде осы мақсатта гемосорбция және плазмаферез қолданылып жүр.

Электролиттік бұзылыстардың орнын толтыру үшін тұз ерітінділері қолданылады: дисоль, трисоль, ацесоль және басқалары. Егілетін тұзды ертінділердің мөлшері тәулігіне 1 литрден 2-3 литрге дейін барады.

Тұрақты артериялық гипотензияда венаға тамшылатып полиглюкин, реополиглюкин, реомакродес, полифер егеді.

Диета. Айқын ауырсыну синдромды СП қайталаған кезде 1-3 күн аштық жариялайды және тәулігіне 1-1,5 л сілтілі минералдық сулар (боржоми, смирновская, славянская), итмұрын қайнатпасы (1-2 стакан), онша қою емес шай беріледі. Емдік қоректенудің негізін 5 п (панкратогендік) стол құрайды – құрамында май шегерілген, белок көбейтілген, химиялық және механикалық қорғаныс қасиеті бар емдәм. Диетадағы белок көлемін ет, балық, сүзбе және сыр арқылы көбейту керек.

Химиялық қорғаныс үшін өткір тағамдар, майлы тағамдар, сорпалар берілмейді, ас тұзын беруді шегереді. Дөрекі клетчатканы (капуста, алмалар, апельсиндер) бермейді. Ұйқы безінің секреторлық қызметін азайту үшін май беруді азайтады. Тамақты аз порциямен, тәуліктің бір мезгілінде, жиі қабылдау керек (тәулігіне 5-6 рет).

Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясын түзеуге ауырғандықты, диспепсиялық синдромды тоқтатқаннан кейін, аурудың ремиссия фазасында кіріседі. Бұзылған сыртқы секреция функциясын түзеу сергіту және орнын толтыру емі түрінде іске асырылады. Сыртқы секреция функциясы төмендегенде стимуляция емі қолданылады: секретин және панкреатозимин венаға тамшылатып 1-1,5 ӘБ/кг дене массасының дозасында жіберіледі; холецистокинин – октапептид 50-100 мкг интраназальды қолданылады; эуфиллин, кальций глюконаты беріледі.

Орнын толтыру емі ферменттік препараттар беру жолымен іске асырылады: креон, панкреатин, мезим-форте, панзитрат, сомилаза, солизим т.б. ферменттік препараттардың инактивациялануының алдын алу үшін оларды антацидтермен немесе Н

---