Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Бауырдың алкогольдік зақымдану патогенезі алкогольдің және оның метаболиті ацетальдегидтің гепатоцитке тура цитотоксикалық әсерімен, алкогольдік гиалиннің (Маллори денешіктері) түзілуімен және оған жауап ретінде Т-лимфоциттердің зақымдаушы иммундық цитотоксикалық реакциясымен байланысты. Одан басқа, этанол метаболиттері липогенезді стимуляциялайды, оның өзі бауыр стеатозына әкеліп соқтырады. Қосымша факторлардың да (тұқым қуалау бейімділігі, жеткіліксіз қоректену, сыртқы орта факторлары) маңызы болады.

Аутоиммундық гепатиттің негізін іштен туа болатын лимфоциттердің Т-супрессорлық функциясының жетіспеушілігі және бауырдың спецификалық липопротеиніне қарсы аутоантиденелердің, антиядролық антиденелердің және салалы бұлшық етке қарсы антиденелердің түзілуі құрайды. Аутоиммундық гепатиттің дамуына HLA – B8, ДR3 болуы да жағдай жасайды.

Дәрілер тура немесе жанама (зат алмасудың кейбір процестерімен бірігіп) улы әсер етеді. Сонымен қатар, дәрілер идиосинкразияның гепатотоксиндері түрінде әсер етеді, баяу әсерлі үстеме сезімталдық түріндегі аллергиялық реакцияны тудырады және улы метаболиттер түзілуін тудырады.

Гепатотоксикалық улар бауырға тура зақымдаушы әсер етеді (төртхлорлы көміртегі, фосфор) немесе бауырдағы метаболизмдік процестерді өзгерту немесе өттің бөлінуін өзгертіп, жанама әсер етеді (тетрациклин, 6-меркаптопурин, анаболикалық стероидтар, пероральдық контрацептивтер).

Патоморфологиясы. Созылмалы гепатиттегі морфологиялық өзгерістер бей-спецификалық болып келеді. Бауыр бөліктерінің шетінде гепатоциттер деструкциясы (некрозы) пайда болады. Бұл өзгерістер сатылы некроздар деп аталады, олар перипортальдық триаданы қоршап тұрған табақшамен шектеледі. Кейін некроз бөлікше ішіне еніп, көпір тәрізді және мультилобулярлық некроздар тудырады. Портальдық жолдар мен бауыр бөліктерінің лимфо – гистиоцитарлық инфильтраттар да табылады. Бауыр бөлікшесінің архитектоникасы бұзылса да, жалпы бауырдың құрылысы өзгермейді (түйінді регенерация болмайды).

Классификациясы (Гастроэнтерологтардың Дүниежүзілік конгресі, Лос-Анджелес, 1994).

Этиологиясына қарай:

1. Созылмалы В, С, Д – вирусты гепатит.

2. Созылмалы анықталмаған вирусты гепатит.

3. Созылмалы криптогендік гепатит.

4. Созылмалы аутоиммундық гепатит.

5. Созылмалы дәрілік гепатит.

Активтік дәрежесіне қарай:

---

а) активті емес

б) активті (әлсіз, орташа, айқын)

Сатылары:

0-фиброз жоқ;

1 - болмашы перипортальды фиброз;

2 - порто-портальды септалар болатын орташа дәрежелі фиброз;

3 - портоцентрлік септалар болатын айқын фиброз;

4 - бауыр циррозы.

Вирустық гепатиттерде төмендегідей фазаларды бөледі:

А – репликация фазасы;

Б – интеграция фазасы.

Бұл классификацияға алкогольдік гепатит кірген жоқ, себебі қазіргі кезде бауырдың алкогольдік ауруы жеке бөлініп шығарылды.

Жаңа классификацияға бауырдың іштен туа болатын аурулары да (гемохроматоз, ₁-антитрипсин жетіспеушілігі, Вильсон-Коновалов ауруы), реактивті және гранулематозды гепатиттер де кірген жоқ.

Төмендегі терминдерді қолданбау ұсынылды: созылмалы персистенциялы гепатит (жаңа классификацияға сәйкес ол перипортальды фиброзды созылмалы гепатитке сәйкес келеді), созылмалы лобулярлы гепатит (жеке бөліктердің некрозы болатын созылмалы гепатитке сәйкес келеді), созылмалы активті гепатит (портоцентрлі фиброз бар созылмалы гепатитке сәйкес келеді); шын мәнінде бұл категориялар бауырдағы қабыну процесінің активтілік дәрежесін бағалау жүйесі болып табылады.

Клиникасы. Созылмалы гепатиттің басты клиникалық белгілеріне астено-вегетативті синдром, бауыр аймағының ауыруы, диспепсиялық синдром, “кіші” бауыр жетіспеушілігі синдромы, холестаз синдромы, қызба және СГ-ң бауырдан тыс белгілері жатады.

Астено-вегетативті синдромда жалпы әлсіздік, шаршағыштық, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқының бұзылуы, кейігіштік, көңіл-күйдің тұнжыраңқылығы, бас ауруы болады. Бұл белгілердің бәрінің пайда болуы зат алмасудың барлық түрінің бұзылуымен және бауыр клеткалық жетіспеушілікпен байланысты болады.

Бауыр тұсы мен іштің жоғарғы жартысының аймағында тұрақты сыздап ауыру болады, ауырғандық кейін өте күшті дәрежеге жетеді. Ауырғандық әдетте денеге күш түсумен немесе диетада ауытқу болғанда байқалады. Науқас адамның кейбірінде ауырғандық оң жақ қабырға астында салмақ сезіну немесе ол аймақтың кернеуі түрінде көрініс береді. Ауырғандықтың пайда болуын нервісі көп дәнекер тінді бауыр капсуласының қабыну инфильтрациясымен түсіндіреді.

Диспепсиялық синдром тәбеттің төмендеуімен, жүрек айнумен, кейде құсумен, кекірумен, ауызда қышқыл дәм болуымен, метеоризммен, майлы тағамды көтере алмаушылықпен, үлкен дәреттің тұрақсыздығымен сипатталады. СГ болатын диспепсиялық синдром бауырдың дезинтоксикациялық функциясының бұзылуымен және бауырға қоса ұйқы безінің зақымдануымен байланысты болады.

---

“Кіші” бауыр жетіспеушілік синдромның белгілеріне ұйқышылдық, қансырағыштық, сарғыштық, асцит жатады. Синдром СГ ауыр түрлерінде байқалады.

Холестаз синдромында терінің қышуы, сарғыштық, несептің қара қоңырлануы, нәжістің ағаруы бой көрсетеді.

Дене қызуының субфебрильді деңгейге дейін көтерілуі СГ-ң қайталауы кезінде болады.

Науқас адамдардың бір бөлігінде (әсіресе СГ-ң аутоиммундық түрінде) басқа органдардың зақымдануымен байланысты шағымдар байқалады: артралгия, миалгия, аменорея, гинекомастия, либидоның төмендеуі т.б.

Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдардың терісі құрғақ, пигменттелген, түсі сұрғылт немесе сарғыш болып келеді. Сарғыштықтың сипаты оны тудырып тұрған басым механизмге тәуелді болады. Теріде геморрагиялық синдромның белгілері – петехиялар, қанды сүйелдер көрінеді.

Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдарда бауырдан тыс белгілер байқалады: “тамырлық жұлдызшалар” (телеангиэктазиялар), алақандар гиперемиясы (пальмарлық эритема), сүт бездерінің өсуі (көбіне еркектерде) – гинекомастия.

СГ қайталау кезінде бауырдың анағұрлым өскені анықталады, оның консистенциясы тығыз, шеті үшкірленген болып келеді, сипап тексерген кезде бауыр ауырсыну реакциясын береді. Ремиссия кезеңінде бауыр кішірейеді, бірақ науқас адамдардың көпшілігінде ол қалыпты күймен салыстырғанда үлкейген қалпында қалады.

Жиі талақтың орташа дәрежелі үлкейгені анықталады.

Қосымша тексерулер. Лабораториялық зерттеу мәліметтеріне қарап цитолиз синдромын, бауыр – клеткалық жетіспеушілік синдромын, иммунды – қабыну синдромын және холестаз синдромын ажыратады.

Цитолиз синдромы бауырдағы қабыну процесі активтілігінің негізгі көрсеткіші болып табылады, оған тән белгілер: аланинаминотрансферазаның (АЛТ), аспартатаминотранс-феразаның (АСТ), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП), глютаматдегидрогеназа-ның (ГДГ), лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның изоферменттері ЛДГ₄ және ЛДГ₅ активтілігінің жоғарлауы.

СГ активтілік дәрежесін бағалау үшін қандағы АЛТ деңгейін қолданады:

жеңіл даму процесінде АЛТ активтілігі 3 нормадан төмен;

орташа даму процесінде – АЛТ активтігі 3 нормадан 10 нормаға дейін көтеріледі;

ауыр даму процесінде – АЛТ активтілігі 10 нормадан жоғары болады.

Бауыр клеткалық жетіспеушілік синдромы бауырдың синтетикалық және залалсыздан-дыру функцияларының бұзылуымен сипатталады.

Бауырдың синтетикалық функциясының бұзылу белгілеріне альбуминдердің, протром-биннің, проконвертиннің және басқа қан ұю ферменттерінің, холестериннің, фосфолипидтердің, липопротеиндердің азаюы жатады.

---

Альбуминнің азаюы диспротеинемияны тудырады, диспротеинемия өз кезегінде қанның коллоидты жүйесінің тұрақтылығын бұзады. Қанның коллоидтық қасиетінің бұзылуын белок тұнба сынамалары – тимолдық және сулемалық сынамалар көмегімен анықтайды.

Бромсульфалеин, антипирин, вофавердин сынамаларының нәтижесіне қарап, сонымен қатар, қан сарысуында аммиак пен фенолды анықтау арқылы бауырдың дезинтоксикация-лық функциясының күйін анықтайды. Бауыр зақымданғанда плазмада бромсульфалеин мен вофавердиннің кідірісі (жоғарғы концентрациясының сақталуы), антипирин клиренсінің азаюы, аммиак пен фенолдың көбейгені анықталады.

Иммунды – қабыну синдромы гипергаммаглобулинемиямен, тұнба сынамаларының өзгеруімен, иммуноглобулиндер концентрациясының көбеюімен, ДНҚ, салалы бұлшық ет клеткаларына, митохондрийлерге қарсы антиденелер пайда болуымен, клеткалық иммунитеттің бұзылуымен сипатталады.

Холестаз синдромы лабораториялық тексеру кезінде қанда холестерин, билирубин, фосфолипидтер, өт қышқылдары және холестаз – маркерлері ферменттердің (сілтілі фосфатаза, 5-нуклеотидаза, гаммаглутамилтранспептидаза) концентрацияларының көбеюі-мен сипатталады.

Радиоизотопты гепатография бауырдың секреторлық – экскреторлық функциясының бұзылғанын анықтайды.

Ультрадыбысты және радиоизотопты сканерлеу бауырдың, сирек жағдайда талақтың жайылмалы ұлғайғанын көрсетеді.

Бауырдың биопсиясы перипортальды және портальды жүйеде қабыну белгілерін табады, бұл өзгерістердің сипаты СГ түрімен байланысты болады (сәйкес тарауларда сипатталады).

Биоптатты гистологиялық зерттеу қабыну процесінің ауырлық дәрежесін анықтауға көмектеседі. Табылған морфологиялық өзгерістер баллдармен өлшенеді:

• 
  көпір тәрізді некроз бар немесе жоқ күйдегі перипортальды некроздар – 0 – 10 балл;
  
• 
  бөлік ішілік фокальды некроз бен гепатоцит дистрофиясы – 0 – 4 балл;
  
• 
  портальдық қабыну – 0 – 4 балл.
  

Процестің ауырлығы балл жиынтығына (жалпы санына) қарап анықталады:

1-3 балл ауырлық деңгейінің өте жеңіл дәрежесі, 4-8 балл – жеңіл дәрежесі, 9-12 балл – орташа дәрежесі және 13-18 балл – ауыр дәрежесі деп бағаланады.

Аурудың себебіне қарай созылмалы гепатит клиникасының өзіндік өзгешеліктері болады.

Созылмалы В гепатиті. Созылмалы В гепатитінің екі фазасын ажыратады: репли-кация және интеграция фазалары.

СВГ репликация фазасы активті гепатиттің клиникалы – лабораториялық белгілерімен сипатталады. Науқас адамдарда астеновегетативтік және диспепсиялық синдром белгілері, жүдеу, сарғыштық, оң жақ қабырға астының ауыруы, терінің қышуы, геморрагиялық белгілер болады. Объективті

---

тексергенде телеангиэктазиялар, пальмарлы эритема, қасудың іздері, гепатомегалия, спленомегалия анықталады.

Бауырдан тыс белгілер – атралгия, Шегрен синдромы, миозит т.б. болуы мүмкін.

Бауырда функциональды тексергенде гипербилирубинемия, АЛТ 2-5-10 есе өскені, бауырклеткалық жетіспеушілік белгілері, гамма-глобулиндер мен тимол сынамасы көрсеткіштерінің көбейгені анықталады. Қанның клиникалық анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, сирек – анемия анықталады.

HBV репликация фазасының маркерлері болып HBcAg, HBV – ДНҚ, анти HB cor Jg G және Jg M.

Бауырды морфологиялық тексергенде бауыр паренхимасының сатылы және көпір тәрізді некрозын, портальдық жолдар мен бөлікшелердің лимфоидты – макрофагты инфильтрациясын, айқындығы әр түрлі портопортальды және порто орталықты перделі фиброзды анықтайды.

Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасы жағымды дамиды, әдетте ол аурудың активті емес фазасына сәйкес келеді. Ауру латентті дамиды. Науқас адамдардың тек шамалы ғана бөлігінде астеновегетативтік және диспепсиялық синдромның белгілері мен оң жақ қабырға астының ауыратыны байқалады. Бауыр орташа дәрежелі үлкейген, спленомегалия мен СГ басқа симптомдары сирек анықталады. Лабораториялық көрсеткіштер қалыпты деңгейде болады.

Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасының маркерлері HBs Ag, анти – HВe, анти - HBc Jg G болады.

Бауыр биоптатында портальдық алаңдардың лимфоидты – макрофагтық инфильтрациясы, бөлікішілік және портальды фиброз болады, гепатоциттер некрозы болмайды.

Созылмалы Д гепатитінің патогномониялық белгілері болмайды. Оның клиникасы созылмалы В гепатитінің репликативті типіне сәйкес келеді, бірақ өзіне тән өзгешеліктері болады. Жиі бауыр мен талақтың қосылып үлкейгені, гиперспленизм белгілері, айқын диспротеинемия, геморрагиялық синдромға бейімділік анықталады. Созылмалы В-Д гепатитінің ең маңызды ерекшелігі оның циррозогенділігі, яғни бұл гепатитте бауыр циррозы 10-15 жыл ерте дамиды және созылмалы В гепатитімен салыстырғанда 6-7 есе жиі кездеседі.

Ауру толқын сияқты, қайталау мен ремиссия жиі алмасып дамиды.

Аурудың активті фазасында қан сарысуында анти – HДV - Jg M табылады, Д вирусының активті репликациясы тоқтағанда анти – НДV - Jg G анықталады.

Морфологиялық белгілері созылмалы В гепатитіндегідей плюс бауыр циррозының морфологиялық белгілері табылады.

---