Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Созылмалы С гепатиті латентті, аз симптомды дамумен сипатталады. Орташа дәрежелі астениялық және диспепсиялық синдромдар, гепатомегалия байқалады. Гепатиттің қайталауында геморрагиялық синдром, сарғыштық, жүдеу, оң жақ қабырға астының ауыруы болады. Орташа деңгейдегі гипербилирубинемия және АЛТ актив-тігінің өскені табылады.

Созылмалы С гепатитінің репликативті фазасының критерийлері: анти – HCV – Jg M, HCV – РНҚ.

Морфологиялық белгілері сатылы некроздармен, сирегірек – көпір тәрізді, бөлік аралық және портальды лимфогистиоцитарлы инфильтрациямен, өт түтіктерінің зақымдануы және олардың пролиферациясымен сипатталады.

Созылмалы аутоиммунды гепатит (люпоидты гепатит, жеделше гепатит) ауто-иммундық аурулардың басты критерийлеріне сәйкес келеді: этиологиялық факторды табу мүмкін еместігі, ЭТЖ өсуі, гипергаммаглобулинемия, иммундық жүйенің ауытқулары (қан сарысуында аутоантиденелердің пайда болуы, лимфогистиоцитарлық және лимфоплазмоцитарлық инфильтрация), глюкокортикоидтар мен иммунды депрессивтік дәрілердің тиімді әсер етуі.

Аутоиммундық гепатит басының екі вариантын ажыратады: жедел гепатит типті (1/3 жағдайда) және белгісіз латентті (кейде бауырдан тыс зақымдану белгілерімен) даму.

Аурудың өріс алған сатысында сарғыштық, гепатомегалия, эндокриндік белгілер (кушингоидтық бет, пигментті стриялар, гирсутизм) басым болады.

Бауырдан тыс жүйелік белгілер табылады: миокардит, перикардит, плеврит, жаралы колит, гломерулонефрит, иридоциклит, Шегрен синдромы, аутоиммундық тиреоидит, қант диабеті, Кушинг синдромы, фиброздаушы альвеолит, гемолитикалық анемия.

Аутоиммундық гепатит серологиялық белгілеріне қарағанда гетерогенді ауру болып табылады. Аутоиммундық гепатиттің үш типін ажыратады. 1-типі антинуклеарлық антиденелердің (АNА) немесе салалы бұлшық етке қарсы антиденелер болуымен сипатталады. 2-тип бауыр – бүйрек микросомаларына қарсы антиденелердің (ALKM) болуымен сипатталады (бұл антиденелер түзілуінің антигені – цитохром – 450). 3-типінде еритін бауыр антигеніне (SLA) қарсы антидене түзілуімен сипатталады. 50% жағдайда LE клеткалары табылады, 20-50% жағдайда ревматоидтық фактор табылады.

Аутоиммундік гепатитте қан сарысуында вирустық В, С, Д гепатитінің маркерлері анықталмайды.

---

Ауру әйелдерде еркектермен салыстырғанда жиі (8:1) кездеседі, көбіне 30 жасқа дейінгілер, сирек менопаузадағы әйелдер ауырады.

Лабораториялық белгілердің ішінде гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, аминотрансфераза активтілігінің 7-10 есе өсуі, тимол сынамасы көрсеткіштерінің жоғарылауы анықталады. Панцитопения кеш, гиперспленизм бой көрсеткенде байқалады. ЭТЖ анағұрлым жоғарылайды.

Морфологиялық тексергенде портальдық және перипортальдық зоналардың лимфоциттермен, плазматикалық клеткалармен, макрофагтармен инфильтрациялануы табылады, сонымен қатар, бауыр бөліктерінде сатылы және көпір тәрізді некроздар анықталады.

Аутоиммундық гепатиттің даму барысы үздіксіз қайталамалы, өте жиі бауыр циррозына ауысу байқалады.

Созылмалы алкогольдік гепатит оң жақ қабырғаның жиі ауруымен және диспепсиялық белгілермен сипатталады. Созылмалы алкогольдік гепатитке ең тән белгі – абстиненция кезінде клиникалық – лабораториялық және гистологиялық көрсеткіштердің анағұрлым жақсаруы. Басқа ерекше белгілеріне аминотрансфераза активтілігі мен тимол сынамасының төменгі деңгейі, қанда вирустық инфекцияның серологиялық маркерлері мен органоспецификалық антиденелердің болмауы (алкогольдік гиалинге қарсы антиденелер болуы -глутамилтранспептидазамүмкін), -ГТП)( активтілігінің жоғары болуы, қан сарысуының Jg A мөлшерінің басым көбеюі жатады.

Созылмалы алкогольдік гепатит диагнозын қоюда анамнез мәліметтері мен созылмалы алкоголизмнің маркерлерін (стигмаларын) табу өте маңызды:

• 
  ауруға тән сырт пішін: «мыжылған ұсқын» («банкнот» түрі), іспектеніп қызара көгерген бет пен мұрын қанаттарының (маскүнемнің қызыл мұрны), ұрттың, құлақ жарғақтарының үстінде кеңіген тері капиллярларының торы болуы; қабақтардың ісінуі, көз алмасы веналарының толыққандылығы, тершеңдік, бұрын болған жарақаттар мен сынықтардың, үсу мен күюдің іздерінің болуы;
  
• 
  саусақтардың (астериксис – саусақтардың «ұшқалақ» дірілі), қабақтардың, тілдің дірілі;
  
• 
  бауыр энцефалопатиясы симптомдары;
  
• 
  дене массасының төмендеуі, жиі семіздіктің болуы;
  
• 
  мінез-құлық пен эмоциональдық статустың өзгеруі (эйфория, әдепсіздік, тұрпайлылық, психикалық депрессия, эмоциональдық тұрақсыздық, ұйқы қашу);
  
• 
  Дюпюитрен контрактурасы, шықшыт безінің гипертрофиясы;
  
• 
  гипогонадизмнің айқын белгілері (атабездің атрофиясы, түктің әйел типті өсуі, екінші ретті жыныс белгелерінің айқын болмауы, гинекомастия).
  

---

Созылмалы алкогольдік гепатитке әдетте созылмалы маскүнемдіктің серіктері қоса байқалады: жедел және созылмалы эрозивті гастрит, пепсиндік жара, созылмалы панкреатит, мальабсорбция синдромы, кардиопатия, полинейропатия, энцефалопатия.

Бауыр биоптатында анықталады: гепатоциттерде алкогольдік гиалин (Маллори денешіктері), майлы дистрофия, гепатоциттердің перивенулярлық зақымдануы, перицеллюлярлық фиброз.

Созылмалы дәрілік гепатит ауырғандық, астеновегетативтік, диспепсиялық және интоксикациялық синдромдардың болмашы белгілерімен сипатталады. «Кіші бауыр жетіспеушілігі» синдромы болмайды. Клиникалық белгілерден айқын холестаз синдромы, аллергияның бауырдан тыс белгілері мен дәрілік идиосинкразия белгілері анықталады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы гепатиттің диагнозын қою 3 сатыдан тұрады, әр сатының мәліметтері аурудың диагноз қою критерийлері болып табылады.

Бірінші саты – белгілі бір бағытта аурудың анамнезін жинау және бауыр ауруларының клиникалық белгілерін анықтау: теріде болатын бөртпелер, ксантелазмалар мен ксантомалар, терінің гиперпигментациясы, қан сүйелдері, еркектерде болатын гинекомастия, жас әйелдерде болатын гипертрихоз, «тамыр жұлдызшалары», пальмарлық эритема, қаңқа бұлшық етінің атрофиясы, шықшыт безінің гипертрофиясы, Дюпюитрен контрактурасы, аталық без атрофиясы. Ең маңызды белгісі болып гепатомегалия, сиректеу спленомегалия табылады.

Бірінші сатыға лабораториялық диагноз белгілерін – цитолиз, холестаз, бауыр – клеткалық жетіспеушілік пен қабыну белгілерін анықтау жатады. Лабораториялық диагноз қою әдістеріне вирустық гепатиттердің маркерлерін, аутоантиденелерді, Jg, АИК, РФ анықтау да жатады.

Екінші саты – инструментальдық саты: бауырды УДЗ, лапороскопия.

Үшінші саты – бауырды морфологиялық зерттеу (пункциялық биопсия мен гистологиялық тексеру). Созылмалы гепатитті бауырдың басқа зақымдануларынан айыра білу де ең маңызды саты болып табылады.

Созылмалы гепатитті жедел гепатиттен, бауыр циррозынан, цирроз – рактан, бауыр эхинокогінен, бауыр туберкулезінен, бауыр мерезінен, бауыр амилоидозынан ажырата білу керек.

Жедел гепатиттер. Созылмалы гепатитті ең алдымен жедел гепатиттің сарғыштық жоқ түрінен айыра білу керек. Басты критерийлер – эпидемиологиялық анамнез мәліметтерінің (науқас адамның А гепатиті ошағында болуы, гемотрансфузия, инъекция, соңғы 3-4 ай ішінде жасалған операция туралы мәліметтер) болуы. Көп жағдайда науқас адамда дәрігерге келмес бұрын сарғыштық алды кезеңнің белгілері (дене қызуының болмашы көтерілуі, әлсіздік, еңбекке қабілеттің төмендеуі, буындардың ауыруы, жүрек айну, құсу, тәбеттің болмауы) болады. Диагноз қоюға лабораториялық мәліметтер, оның ішінде серологиялық зерттеу мәліметтері көмектеседі. Диагноз қоюда шешуші рольді бауыр биоптатын зерттеу атқарады.

---

Бауыр циррозы. Бауыр циррозында созылмалы гепатитте кездесетін симптомдармен қатар портальдық гипертензия сипмтомдары болады: асцит, коллатеральдар, өңештің кеңіген коллатеральдық веналарынан қан кету, спленомегалия. Бауыр циррозының диагнозын қоюда УДЗ, радионуклидтік әдістер көмектеседі. Шешуші рольді бауыр биопсиясы (пункциялық немесе нысаналы биопсия) атқарады. Бауыр циррозының негізгі морфологиялық белгілері: бауыр бөліктерінің орталығын портальді тракттармен қосатын дәнекер тінді тартпалардың пайда болуына байланысты бауырдың бөліктік құрылысының бұзылуы; гепатоциттердің некрозы, паренхиманың түйінді регенерациясы.

Бауырдың цирроз – рагі бауыр циррозының фонында пайда болады. Ауру тез үдей түскенде, қызба пайда болғанда, науқас адам көзге түсерліктей жүдегенде, іштің ауыруы күшейгенде, цирроз – рак туралы пікір туындауы керек. Тас сияқты қатты, бұдырлы бауыр -фетопротеиндіанықталады. Диагноз қоюда табу, УДЗ, лапороскопия арқылы жасалатын нысаналы биопсия көмектеседі.

Бауыр эхинококкозы сол жақ қабырға астының жаншып ауыруымен сипатталады. Сипап тексергенде ұлғайған, тығыз, ауыратын бауыр анықталады, аурудың альвеолярлық түрінде «тас сияқты тығыз» түйіндер анықталады. Ауру баяу үдейді. Қанда гиперэозинофилия болады. Эхинококк антигеніне оң мәнді латекс – агглютинация реакция болады. Диагноз қоюда УДЗ көмектеседі.

Бауыр туберкулезі. Ауруға тән белгілер – малшып терлеу, дене массасының азаюы, дұрыс типті емес қызба. Аурудың клиникасында өкпе туберкулезінің соңғы сатысының немесе ішек туберкулезінің фонында дамыған толық диссеминация симптомдары басым болады. Гепатомегалия әдетте миллиарлы туберкулезде байқалады. Сарғыштық пен спленомегалия болмайды, бауырдың функциональдық сынамалары өзгермеген, бауыр циррозына айналу байқалмайды. Бауырдың спецификалық абсцесі мен жыланкөз жолы қалыптасуы мүмкін. Сирек бауыр амилоидозы дамиды.

Аурудың диагнозын қоюда УДЗ, лапороскопия және бауыр биопсиясы көмектеседі.

Бауыр мерезі іштен туа болатын мерезде, ерте және кеш мерезде кездеседі. Жедел мерездік гепатит және гепатомегалия мерездің екінші сатысында туындайды. Бірақ аурудың клиникасында маңызды орын алмайды. Үшінші ретті мерезде ішінде гумма пайда болатындықтан бауыр өседі, оның үстінде түйіндер пайда болады. Анамнезде – мерезбен ауырғандық мәліметтері болады. Бауырдың функциональдық сынамалары өзгермеген, тұнба сынамаларда ауытқулар болмайды. Диагноз қоюда жұлын сұйықтығында оң мәнді Вассерман реакциясының болуы, УДЗ мәліметтері көмектеседі. Диагноз дұрыстығының критерийі ролін лапороскопия мәліметтері атқарады.

---

Бауыр амилоидозы. Бірінші ретті амилоидозда тері, жүрек-тамыр жүйесі, тіл және қаңқа бұлшық еті зақымданады. Бірінші ретті амилоидоз тұқым қуатын ауру, сондықтан ол кейбір этникалық топтар өкілдерінде (араб, армян, еврей) кездеседі. Екінші ретті амилоидоз созылмалы іріңді аурулардың (остеомиелит, өкпе абсцесі), туберкулездің, ревматоидты артриттің, лимфогранулематоздың және т.б. фонында кездеседі. Амилоидоз туралы ой гепатоспленомегалия, протеинурия, нефроз синдромы анықталғанда туу керек. Шешуші диагноз қызыл иек, тік ішектің кілегей қабығының, бүйректің және бауырдың биопсиясының мәліметіне қарап қойылады.

Асқынулары. Созылмалы гепатиттің асқынулары:

1. Бауыр циррозы.

2. Гепатоцеллюлярлы рак.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда созылмалы гепатиттің этиологиялық түрін, активтілік дәрежесін және сатысын (фиброз дамуы дәрежесіне қарай) ескеру керек.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы В гепатиті, орташа активтілік, айқын дамыған фиброз.

2. Созылмалы С гепатиті, төменгі активтілік, әлсіз дамыған фиброз.

3. Аутоиммундық гепатит, айқын активтілік, орташа дәрежелі фиброз.

4. Созылмалы дәрі – себепті гепатит, айқын активтілік, фиброз жоқ.

Емі. Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдарды емдеудің мақсаты – репликация фазасының мерзімін қысқарту, вирус эрадикациясына қол жеткізу, аурудың интеграция фазасына көшуге көмектесу, цирроз дамуының алдын алу, мүмкін болса, гепатоцеллюлярлы рактің алдын алу.

Созылмалы гепатитті емдеу базистік емнен және вирусқа қарсы емнен тұрады.

Базистік емді режим, диета, асқазан – ішек жолының қызметін қалпына келтіру, дисбактериоздың алдын алу, гепатопротекторлармен, витаминдермен емдеу және дезинтоксикациялық ем құрайды.

Емдік режимнің құрамына денеге күш түсіру мен стресс жағдайларын болдырмау, алкогольді, гепатотоксикалық дәрілерді қабылдамау, өндірістік улардың әсерін тигізбеу, бауыр маңына физиотерапиялық емдерді және бальнеотерапияны қолданбау, өт жүргізетін дәрілерді қолданбау жатады.

Науқас адамның қоректенуі құнарлы болуы керек, аурудың қайталауы кезінде емдік тамақтану 5а столына сәйкес, ал ремиссия кезінде 5 столға сәйкес болуы керек. Рационнан ет пен балықтың майлы сорттарын, қуырылған тағамдарды, өткір дәмдерді, тұздалған және қақталған тағамдарды, қаз, үйрек, майлы шошқа етінен жасалған тағамдарды, шошқа майын, бұршақты тағамдарды, қымыздықты, қышқыл жемістерді, қою кофе, какаоны алып тастау керек.

---