Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Этиотропты ем стрептококк инфекциясынан кейінгі гломерулонефритте, инфекциялық эндокардитпен байланысты гломерулонефритте антибиотиктер берумен, мерездік және безгектен кейінгі гломерулонефритте спецификалық ем тағайындаумен, паранеопластикалық нефроз синдромында ісікті алып тастаумен, дәрілік нефропатияда қолданылып жүрген дәріні қабылдауды тиюмен шектеледі.

Патогенетикалық емнің ең басты әдісі – иммундық депрессанттар (глюкокортикоидтар, цитостатиктер, плазмаферез) қолдану.

Глюкокортикостероидтарды мезангиопролиферативті ГН өршіген және бүйрек шумақ-тарында аз өзгерістер мен айқын протеинурия болатын және нефроз синдромының дамуына бейімділік бар ГН-те тағайындалады. Преднизолон 1 мг/кг дозасында 2 ай беріледі, кейін бұл дозаны біртіндеп азайтып, сүйемел дозаға көшеді.

СГН-ң жоғары активтілігінде, өте ауыр нефроз синдромында, аурудың тез үдемелі дамуында пульс-терапия қолданылады: метилпреднизолонның 1000 мг күн сайын венаға тамшылатып жібереді, ем 3 күнге созылады. Пульс-терапиядан кейін оған дейін алып жүрген дозаға көшеді.

Глюкокортикоидтарды СГН-ң гипертониялық және аралас түрінде және СБЖ көрініс берген СГН-те беруге болмайды.

Цитостатиктерді тағайындау көрсетпелері:

1. 
   СГН-ң нефроздық түрінде глюкокортикоидтар тиімсіз болғанда, глюкокортикоидтардың жағымсыз әсері болғанда немесе глюкокортикоидтарға тәуелділік пайда болғанда;
   
2. 
   СГН-ң аралас түрінде (нефроз синдромы мен артериялық гипертензия қоса кездескенде).
   

Азатиоприн (имуран) дене массасының 1 кг 2-3 мг дозасында, циклофосфамид 1,5-2 мг/кг дозасында, хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг/тәулігіне дозасында ішке қабылданады; циклоспорин 2,5-3,5 мг/кг/тәул. дозасында; ем 4-8-10 аптаға созылады. Кейін сүйемел дозаға көшеді, ол алғашқы дозаның 1/2 немесе 1/3 құрайды, ем 6-12 айға созылады.

Болуы мүмкін асқынулар: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, азооспермия. Жағымсыз әсерді азайту үшін цитостатиктерді преднизолонмен қосып беру керек.

Тез үдемелі және ауыр нефроз вариантында циклофосфамид көмегімен пульс-терапия іске асырылады – препарат 10-20 мг/кг дозасында венаға тамшылатып жіберіледі, 4 аптада 1 рет.

СГН-ң жеке морфологиялық түрлерінде қолданылатын иммуносупрессивті ем.

Мезангиопролиферативті ГН. Аурудың үдемелі дамуы жөнінде жоғары дәрежелі қауіп болғанда глюкокортикоидтар және/немесе цитостатиктер беріледі; үш және төрт компонентті схемалар қолданылады.

Мембранозды гломерулонефрит. Циклофосфамид немесе хлорамбуцил нефроз синдромында,

---

стандартты схема бойынша, орташа тәуліктік дозада немесе 1 г венаға айына 1 рет пульс-терапия түрінде тағайындалады. Нефроз синдромында глюкокортикоидтар мен цитостатиктерді қосып беруге болады.

Глюкокортикоидтар мен цитостатиктерге қарсы көрсетпе болса немесе цитостатиктермен емдегеннен немесе құрама емнен нәтиже болмаған жағдайда ересек адамдарға 3-8 мг/кг/тәул. дозасында (6-12 ай бойы) циклоспорин беріледі. Нефроз синдромы жоқ, бүйрек функциялары қалыпты күйде ААФ ингибиторлары тағайындалады.

Мембранопролиферативті (мезангиокапиллярлық) гломерулонефрит. Негізгі аурудың емі беріледі, ААФ ингибиторлары тағайындалады, нефроз синдромы болғанда және бүйрек функциясы төмендегенде – глюкокортикоидтар мен циклофосфамидке антиагреганттар мен антикоагулянттар қосып береді.

Аз өзгерісті гломерулонефрит. Преднизолон 1-1,5 мг/кг дозасында 4 апта бойы беріледі, одан кейін 1 мг/кг дозасында күн ара, тағыда 4 апта бойы беріледі.

Циклофосфамид 2 мг/кг тәул. немесе хлорамбуцил 0,1-0,15 мг/кг/тәул. дозасында преднизолон тиімсіз болғанда немесе аурудың қайталауына байланысты оны беруді тоқтатуға болмайтын жағдайда кем дегенде 12 апта бойы беріледі.

Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз. Иммунды супрессивтік емнің тиімділігі жеткіліксіз болады. Преднизолон 16-24 апта бойы беріледі. Нефроз синдромында преднизолон 1-1,2 мг/кг дозасында 3-4 ай бойы беріледі, кейін күнаратпа тағы да 2 ай бойы беріледі, одан кейін препараттың дозасын біртіндеп азайтып отырып, беруді тоқтатады. Цитостатиктерді (циклофосфамид, хлорамбуцил) глюкокортикоидтармен қосып, немесе жеке глюкокортикоидтарға резистенттілік немесе қарсы көрсетпе болғанда тағайындайды (ремиссияны ұзартады). Циклоспорин 3-8 мг/кг/тәул. дозасында ауру жиі қайталайтын науқастарда глюкокортикоидтарға үстеме сезімталдық болғанда және глюкокортикоидтарға қарсы көрсетпе болғанда 1-2 жыл бойы беріледі (емге жауап болған жағдайда).

Фибропластикалық гломерулонефрит. Ошақты процесте фибропластикалық гломерулонефритке әкелген аурудың морфологиялық түріне қарап ем жасалады. Аурудың жайылма түрінде иммуносупрессивті ем жасауға болмайды.

СГН-ң емінде дәрімен емдеудің көп компоненттік схемалары қолданылады.

Үш компонентті ем схемасы: глюкокортикостероидтар немесе цитостатиктерге гепарин және антиагрегант қосып емдеу:

---

1. 
   преднизолонды 1-1,5 мг/кг/тәул. дозасында ішке 4-6 апта қабылдағаннан кейін 1 мг/кг/тәул. дозасына көшіп күнаратпа қабылдайды, одан кейін 1,25-2,5 мг/аптасына дозасына көшіп барып, беруді тоқтатады, немесе циклофосфамид 200 мг венаға күн сайын жіберіп, немесе екі еселенген дозаны күнаратпа жіберіп, емді 1-2 айға созады, кейін жарты дозасын ремиссияға қол жеткенге дейін береді (циклофосфамидті хлорамбуцилмен немесе азатиопринмен алмастыруға болады);
   
2. 
   гепаринді 5000 ӘБ дозасында тәулігіне 4 рет 1-2 ай егеді, кейін фениндионға көшеді (ацетилсалицил қышқылын 0,25-0,125 г/тәул. немесе сулодексидті 250 ӘБ дозасында тәулігіне 2 рет ішке қабылдайды;
   
3. 
   дипиридамолды 400 мл/тәул. дозасында ішке қабылданады, венаға егіледі немесе варфарин 10 мг/тәул. дозасында ішке қабылданады.
   

Төрт компонентті емдеу схемасы:

1. 
   преднизолонды 25-30 мг/тәул. дозасында 1-2 ай бойы ішке қабылдау, кейін дозаны 1,25-2,5 мг/аптасына азайта отырып, беруді тоқтатады;
   
2. 
   циклофосфамидті 200 мг дозасында күнде венаға егеді немесе оның екі есе дозасын 1-2 ай бойы күнаратпа егеді, кейін препараттың жарты дозасын ремиссияға қол жеткенше егеді (циклофосфамидті хлорамбуцил немесе сулодексидпен ауыстыруға болады);
   
3. 
   гепаринді 5000 ӘБ дозасында тәулігіне 4 рет 1-2 ай бойы егіп, кейін фениндионға көшеді (ацетилсалицил қышқылына, сулодексидке);
   
4. 
   дипиридамол 400 мг/тәул. дозасында ішке қабылданады немесе венаға егіледі.
   

Понтичелли схемасы: емді преднизолоннан бастайды – 3 күн қатарынан 1000 мг/тәул. дозасында, кейін 27 күн бойы 30 мг/тәул. дозасында ішке қабылданады, 2-ші айда хлорамбуцил 0,2 мг/кг дозасында беріледі (ем 6 айға созылады).

Стейнберг схемасы: 1) циклофосфамид қолданып, жыл бойына ай сайын пульс-терапия емін (1 мг венаға егіледі, айына 1 рет) жүргізеді;

2) келесі 2 жылда препаратты 3 айда 1 рет егеді;

3) одан кейінгі 2 жылда – препаратты 6 айда 1 рет егеді.

Аурудың клиникалық түріне қарап емдеу

Латентті түрі. Активті иммуносупрессивті ем қолданылмайды. 1,5 г/тәул. деңгейінде протеинурия болса, ААФ ингибиторлары беріледі.

Гематуриялық түрі. Жеке гематурия болса, немесе аз мөлшерде протеинурия болса, ААФ ингибиторлары мен дипиридамол беріледі. Аминокапрон қышқылымен, дицинонмен емдей-ді.

Гипертониялық түрі. ААФ ингибиторлары беріледі (АҚҚ мақсатты деңгейі с.б. 120/85 мм). Ауру өршіген (қайталаған) кезде үшкомпонентті ем схемасы құрамында цитостатиктер қолданылады. Глюкокортикоидтарды активті гломерулонефритте жарты дозасында (0,5 мг/кг/тәул.) монотерапия түрінде, немесе құрама ем ішінде қолданады.

---

Нефроздық түрі. Үш – немесе төрт компонентті ем қолданылады.

Аралас түрінде үш – немесе төрт компонентті ем қолданылады.

Симптоматикалық ем.

Антигипертензивті ем бүйрек шумағы ішіндегі гипертензияны түсіру үшін, гиперфильтрацияны азайтып, СБЖ үдемелі дамуын баяулату үшін қолданады.

1) ААФ ингибиторлары антигипертензивті әсермен қатар нефропротективті де әсер көрсетеді (шумақ іші гиперфильтрация мен протеинурияны азайтады, СБЖ дамуын баяулатады). Эналаприл 5-40 мг/тәул., лизиноприл 10-100 мг/тәул., каптоприл 75-100 мг/тәул., рамиприл 2,5-5 мг/тәул., периндоприл 2-4 мг/тәул., фазиноприл 10-20 мг/тәулігіне 2 рет тағайындалады.

2) Кальций каналдарының блокаторларынан дигидропиридин қатарына жатпайтын препараттар беріледі: верапамил 120-320 мг/тәул., амлодипин.

3) Селективті бета-блокаторлар: атенолол 100-300 мг/тәул., метапролол 50-100 мг/тәул., пропранолол, соталол, карведилол.

Диуретиктерді ісіну мен АГ-да береді: гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон.

Антикоагулянттарды глюкокортикоидтармен, цитостатиктермен қосып береді: гепарин 5000 ӘБ 4 рет тәулігіне, тері астына егеді, ем 1-2 айға созылады; кальций надропарині 0,3-0,6 мл 1-2 рет/тәул. тері астына, сулодексид бұлшық етке егіледі 600 ӘБ, тәулігіне 1 рет, 20 күн бойы, кейін ішке қабылдайды (250 мг капсулада, 2 рет тәулігіне).

Антиагреганттар: дипиридамол 400-600 мг/тәул., пентоксифиллин 0,2-0,3 г/тәул.; тиклопидин 0,25 2 р/тәул.; ацетилсалицил қышқылы 0,25-0,5 г/тәул.

Гиполипидемиялық дәрілер СБЖ үдеуін баяулатады, протеинурияны азайтады. Гиперлипидемия болғанда беріледі. Ең жоғарғы гиполипидемиялық қасиет статиндерде болады: симвастатин, флувастатин, аторвастатин.

Плазмаферезді пульс-терапиямен (преднизолон және/немесе циклофосфамид) өте жоғары активті гломерулонефриттерде және преднизолон және циклофосфамидпен емдегеннен нәтиже болмаған жағдайда қолданады.

Аминохинолин өнімдерін аурудың склероздық түрінде береді: 0,25-0,2 ішке 2 рет, екі апта бойы, кейін күнге 1 рет.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: жедел нефриттік синдромның, өріс алған нефроз синдромының, макрогематурияның, жоғарғы дәрежелі АГ-ның жойылуы, протеинурияның алғашқы деңгеймен салыстырғанда 5-10 рет азаюы, СБЖ ІІ-ІІІ сатыларының белгілерінің болмауы.

Уақытша еңбекке қабілетсіздіктің орташа мерзімі. Аурудың нефроздық түрінде 2-3 ай, СГН басқа түрлерінің қайталауында – 1-1,5 ай.

МӘСК-на жолдаманы өріс алған нефроз синдромында, қатерлі артериялық гипертония синдромында, СБЖ ІІ-ІІІ сатысында береді.

---

Санатоирийлы-курорттық ем қолданылады: аурудың латентті, гематуриялық (макрогематурия болмаған жағдайда), гипертониялық түрінде (оның ішінде СБЖ бастапқы белгілері болған жағдайда және АГ с.б. 180/105 мм жоғары болмаған жағдайында), СГН-ң нефроздық түрінің алғашқы сатыларында СБЖ-ң алғашқы белгілері бар жағдайда.

Науқас адамдарды климаты ыссы курорттарға жібереді: Байрам – Али, Молла – Кора, Симеиз, Қырымның Оңтүстік жағасы. Климат факторы қолданылады.

Диспансерлеу. СГН ауыратын адамдарды диспансерлік есепке алады. Бақылау мерзімі мен өткізілетін тексеру көлемі аурудың түріне қарап анықталады. Науқас адамды тексеруге жылына 4 реттен кем болмауы керек. Қан, несеп анализі, креатининді анықтау, Реберг, Зимницкий сынамалары, көз түбін қарау, ЭКГ жасалады.

Прогнозы. СГН-ң латентті түрінің болжамы жайлы болып келеді, гипертониялық және гематуриялық түрінде – қатал, нефроздық, әсіресе аралас түрінде – қатерлі болып келеді.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика инфекцияның созылмалы ошақтарын емдеу, вакциналар мен сарысуларда тиімді қолдану, организмді салқынға қарсы шынықтыру түрінде іске асырылады.

Тез үдемелі гломерулонефрит

Тез үдемелі гломерулонефрит (ТҮГН) немесе қатерлі нефрит – бүйректе өзіндік морфологиялық өзгерістер болуымен, ауыр клиникалық көріністермен, тез үдемелі даму барысымен, өте тез басталып, тез үдейтін бүйрек жетіспеушілігімен, 2-3 аптадан 6-12 айға дейін аралықта аурудың өлімді аяқталуымен сипатталатын гломерулонефриттің ерекше түрі. Бірінші рет 1914 ж. Ф.Фольгард пен Т.Фар «экстракапиллярлық нефрит» деген атпен сипаттап жазған. Барлық гломерулонефриттердің ішінде оның үлесіне 1-4% тиеді, еркектер мен әйелдер бірдей ауырады, көбіне 40 жастан үлкендер басым ауырады.

Этиологиясы және патогенезі. Жеделше гломерулонефрит идиопатиялық болуы мүмкін немесе стрептококк инфекциясының, сепсистің (оның ішінде инфекциялық эндокардит) әсерінен дамуы мүмкін. Ол васкулиттердің (түйінді периартериит, Вегенер гранулематозы, Гудпасчер синдромы), дәрілік аурудың клиникалық белгілері болуы мүмкін. Аурудың иммунды қабыну генезі болады, ол бүйрек шумақтары капиллярларының қабырғасына иммундық комплекстердің шөгуі нәтижесінде немесе шумақ капиллярларының базальды мембранасына қарсы антиденелер түзілуі нәтижесінде дамиды.

Аурудың морфологиялық белгісі жарты айшықтар болып табылады, олар Шумлянский – Боумен капсуласының париетальды және висцеральды беттері эпителийінің пролиферациясы нәтижесінде пайда болады. Жарты айшықтар капсула қуысын толтырып, шумақ капиллярларын қысып тастайды. Капсула қуысына фибрин шөгіп, фибриноздық өзгерістер туындауына жағдай жасайды. Сонымен қатар, шумақ капиллярлары эндотелийінің пролиферациясы болады, ол кейін капиллярларды бітеп тастап, шумақтың ишемиясы мен тромбозын тудырады. Дистрофиялық, атрофиялық және некроздық өзгерістер бүйрек өзекшелері жағынан да болады.

---