Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Иммунды депрессивті ем ретінде глюкокортикостероидтар, цитостатиктер қолданылады.

ЖГН-те глюкокортикостероидтар тағайындау көрсетпелері:

1. 
   онша жоғары артериялық гипертония мен гематурия жоқ күйдегі ЖГН-ң нефроздық түрі;
   
2. 
   АГ мен жүрек әлсіздігі жоқ жағдайдағы ЖГ-ң ұзара дамыған түрі;
   
3. 
   жедел бүйрек жетіспеушілігі бой көрсеткенде.
   

Преднизолон 1 мг/кг тәулігіне дозасында 1 1/2 - 2 ай беріліп, кейін тәуліктік дозаны 5-7 күнде 2,5-5 мг қысқартып отырып, беруді тоқтатады.

ЖГН-те преднизолонды беруге қарсы көрсетпелер: артериялық гипертензия және бүйрек тамырларының тромбозы.

ЖГН-те цитостатикалық ем көрсетпелері:

1. 
   глюкокортикостероидтармен емдеуге көнбейтін нефроз синдромы;
   
2. 
   глюкокортикоидтар беруге қарсы көрсетпелер (АГ, қант диабеті, асқазан мен он екі елі ішек жарасы) болуы;
   
3. 
   глюкокортикостероидтарға тәуелділік пайда болғанда және глюкокортикостероидтардың жағымсыз әсері бой көрсеткенде.
   

Азатиоприн мен меркаптопурин дене массасының кг-на 2-3 мг, циклофосфамид тәулігіне 1,5-2 мг/кг дозасында 4-8-10 апта бойы беріледі. Кейін 1/2 немесе 1/3 дозасы қолданылып, 4-6 ай бойы сүйемел ем қолданылады.

ЖГН-те гепарин беру керек:

1. 
   аурудың нефроздық түрінде;
   
2. 
   ЖБЖ дамыған жағдайда;
   
3. 
   ТСҚҰ синдромында.
   

Гепарин микроциркуляцияны жақсартады, диурезді күшейтеді, гипотензивтік әсер көрсетеді. Гепаринді 25000-30000 ӘБ/күнге дозасында 6-8 апта бойы егеді, керек болған жағдайда 3-4 айға дейін қолдануға болады. Гепариннен кейін 1-2 ай бойы тікелей емес антикоагулянттар беруге болады, олардың дозасы протромбин индексін 40-50% деңгейінде ұстап тұратындай болуы керек.

Антиагреганттар (курантил, трентал) ауыр гематурия болмаған жағдайда ЖГН-ң барлық вариантында тағайындалады. Курантил тәулігіне 225-400 мг, трентал – 0,2-0,3 г дозасында 6-8 аптаға беріледі, кейін сүйемел дозаны 6-12 ай бойы беру керек.

Бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер қазіргі кезде ЖГН-ті емдеуде қолданылмайды.

Симптоматикалық ем жүргізу керек жағдайлар:

1. 
   артериялық гипертензия;
   
2. 
   ісіну синдромы;
   
3. 
   гематурия синдромы.
   

Егер жоғарғы дәрежедегі АҚҚ төсек режимін сақтап, тұз бен суды шегергенде түспесе, онда антигипертензивтік ем қолданылады. Алдымен салуретиктер (гипотиазид, фуросемид) беріледі, нәтиже болмаған жағдайда гипотензивтік дәрілер беріледі: кальций антагонистері – нифедипин, верапамил, бета-адреноблокаторлар, атенолол, метапролол, бетаксолол, локрен, ААФ ингибиторлары – каптоприл.

---

Режим және диета нәтижесінде ісіну сақталған болса, нефротоксикалық әсері жоқ несеп жүргізетін дәрілер беріледі: гипотиазид, фуросемид, триампур – композитум (гипотиазид + триамтерен). Егер ісіну нефроз синдромының белгісі болатын болса, онда көрсетілген емдермен қатар, венаға плазма, альбумин жіберу керек, гепаринмен емдеу керек, иммунодепрессанттар тағайындау керек.

Ұзаққа созылған гематурияда аминокапрон қышқылы беріледі. 6 сағат сайын 3 г (шаймен, жеміс шырындарымен қосып ішу керек) 5-7 күн бойына, немесе венаға тамшылатып егіледі. 15% ертіндінің 150 мл күнге 1-2 рет 3-5 күн бойы. Одан басқа дицинон (этамзилат) тағайындалады; 12,5% - 2 мл бұлшық етке күнге 2 рет, 7-10 күн бойы; гематурия жалғасатын болса, оны кейін таблетка түрінде (0,25 3 рет күнге) қабылдайды. Аскорбин қышқылы мен аскорутин де қолданылады.

ЖГН-ң асқынуларын емдеуге жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін емдеу, бүйрек эклампсиясын емдеу және ЖБЖ емдеу жатады.

Жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін емдегенде қолданылады:

1. 
   қан жіберу, 500 мл көлемінде;
   
2. 
   венаға фуросемидтің (лазикстің) 120-140 мг егу;
   
3. 
   ылғалды оттегімен тыныстау, өкпе шеменінде оттегін спирт немесе антифомпсилан арқылы жіберу керек;
   
4. 
   строфантиннің 0,05% ертіндісінің 0,5 мл глюкозаның 40% ертіндісінің 20 мл қосып, баяу венаға егу;
   
5. 
   ганглиоблокатор арфонадтың 25 мл 5% глюкозаның 500 мл қосып, минутына 20-25 мл жылдамдықпен венаға тамшылатып жіберу немесе натрий прусидін, нитроглицерин егу.
   

Бүйрек эклампсиясының даму негізін артериялық гипертензия, ми тамырларының күшті спазмы және мидың ісінуі екенін ескере отырып, оны емдегенде төмендегідей шаралар қолданылады:

1. 
   қан жіберу, 500 мл көлемінде;
   
2. 
   магний сульфатының 25% ертіндісінің 10 мл күнге 2-4 рет бұлшық етке егу;
   
3. 
   лазикстің 80-120 мл глюкозаның 40% ертіндісінің 20-30 мл қосып, венаға егу;
   
4. 
   дроперидолдың, седуксеннің 0,25% - 2 мл венаға егу, немесе аминазиннің 2,5% ертінді-сінің 1 мл бұлшық етке егу;
   
5. 
   жоғарғы дәрежедегі АҚҚ сақталатын болса, өкпе шеменінің белгісі пайда болса, натрий нитропрусидінің 50 мл 5% глюкозаның 500 мл ерітіп, венаға 5-10 тамшы/минутына жылдамдығымен жіберу, 10-15 минут сайын егу жылдамдығы 10 тамшыға көбейтіліп отырады. АҚҚ алғашқы мөлшермен салыстырғанда 20-25% төмендегенде препараттың дозасын көбейтуді тоқтатады. Натрий нитропрусидінің орнына нитроглицериннің 1% ертіндісін қолдануға болады;
   
6. 
   көрсетілген шаралардан нәтиже болмаған жағдайда жұлын пункциясы жасалады.
   

---

ЖБЖ-де гемодиализ жасалады.

Санаторийлық-курорттық ем ЖГН-ң қалдық белгілері (микрогематурия, микропротеинурия) болса, ұзарған жедел гломерулонефритте (6 айдан жоғары) қолданылады. Науқас адам курортқа ауру басынан кем дегенде 6 ай өткесін жіберіледі; климаттық курорттар қолданылады: Байрам – Али (Түркіменстан), Қырымның Оңтүстік жағасы (Ялта), Саратан – ахи – Хаса (Бұхара маңында), Янгантау (Башқырстан).

Уақытша еңбекке қабілетсіздіктің орташа мерзімі дара несеп синдромында 25-30 күн, аурудың өріс алған белгілерінде 2-3-6 айға дейін (МӘСК рұқсаты бойынша). ЖГН-нен ауырғандардың бәрін еңбекке орналастыру қажет – ол адамдар салқын тиюмен, ылғалдылықпен, денеге күш түсумен, іс-сапарға барумен байланысты жұмыстардан босатылады.

Диспансерлеу. ЖГН-нен ауырған адамдар стационарлық емнен кейін 2 жыл бойы диспансерлік есепте болулары керек (учаскелік терапевт, немесе отбасы дәрігері бақылайды). Алғашқы 6 айда науқасты ай сайын 1 рет қарайды, қалған 1 1/2 жыл уақытта 3 айда 1 рет қарайды.

Прогнозы. ЖГН-те болжам жағымды, бірақ ұзарған жедел гломерулонефрит созылмалы гломерулонефритке ауысуы мүмкін.

Профилактикасы. Жедел гломерулонефриттің бірінші ретті профилактикасына денсаулықты шынықтыру мен нығайту, стрептококк инфекциясымен жанасуды болдырмау және стрептококк себепті аурулардың тиісті емін жасау жатады. Екінші ретті алдын алу шараларына ЖГН-ң қайталауын болдырмау және оның созылмалы гломерулонефритке ауысуының алдын алу жатады.

Созылмалы гломерулонефрит

Созылмалы гломерулонефрит (СГН) – бүйрек шумақтарының үдемелі ыдырауымен (талқандалуымен) сипатталатын және созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне әкелетін бүйректердің созылмалы (бір жылдан жоғары) иммунды-қабыну ауруы.

10-20% СГН жедел гломерулонефрит нәтижесінде дамиды. Аурудың 80-90% баяу, науқас адам үшін белгісіз басталады. Көбіне 40 жасқа дейінгі еркектер ауырады.

Этиологиясы және патогенезі. Егер СГН бұрын дұрыс емделмеген немесе диагнозы мезгілінде қойылмаған ЖГН-ң салдары болатын болса, онда бұл аурулардың себептері бірдей.

Жедел гломерулонефриттің созылмалы гломерулонефритке көшуіне созылмалы стрептококк инфекциясының және басқа инфекцияның өршуі, қайтадан салқын тию, еңбек пен тұрмыстың жағымсыз факторлары, жарақаттар, ішімдік жағдай туғызады.

Даму барысында ЖГН-пен айқын байланыс жоқ созылмалы гломерулонефрит бірінші ретті СГН деп аталады. Бірінші ретті СГН-ң этиологиялық факторлары ЖГН-ң себептерімен бірдей болуы мүмкін, яғни инфекциялық (бактерия, вирус, паразиттер) және инфекциялық емес (алкоголь, подаградағы зат алмасудың бұзылуы, дәрілер, ісіктер, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары) факторлар СГН-ң себебі бола алады.

---

СГН-ң даму негізін жедел гломерулонефриттегі сияқты иммунды патологиялық процесс құрайды; оның екі вариантын ажыратады (ЖГН-тегідей).

Одан басқа үшінші – клеткалық даму механизмі болуы мүмкін, бұл механизмі Т- және В-лимфоциттердің қатысуымен іске асады.

СГН дамуының иммундық емес механизмдерінен маңызы барларына гиперкоагуляция, тамыр іші қан ұюдың күшеюі; фибрин және оның ыдырауының өнімдерінің капиллярлар шумағына жиналуы, сонымен қатар қанда кининдердің, серотониннің, гистаминнің, рениннің, простагландиндердің концентрацияларының көбеюі жатады.

Патоморфологиясы. Патоморфологиялық өзгерістер аурудың түріне байланысты болады. Аурудың барлық түрінде бүйрек шумақтарында, өзектерінде және интерстицийде склероздың белгілері болады. Мезангий клеткаларының пролиферациясы мен активтенуі клеткадан тыс матрикстың құрылысын өзгертеді және процесс шумақтардың склероздануымен аяқталады.

Гломерулонефриттердің (жедел де, созылмалы да гломерулонефриттің) диагнозын қоюда ең маңызды рольді патоморфологиялық өзгерістер атқарады. Сондықтан аурудың диагнозын қою үшін әрқашан бүйрек тінінің биопсиясын жасау керек.

Аурудың түріне байланысты биоптаттарда төмендегідей морфологиялық өзгерістер болады.

Мезангиопролиферативті СГН-те мезангий клеткалары мен матрикстің пролиферациясы болады.

Мембранопролиферативті СГН-те мезангий клеткаларының жайылмалы пролиферациясы мен шумақтарда макрофагтардың инфильтрациясы байқалады; мезангий матриксі ұлғаяды, базальды мембрана қалыңдап, екі қабат күйге көшеді.

Ең аз өзгерісті СГН-те жарықты микроскопияда өзгеріс табылмайды, электронды микроскопияда – подоциттердің аяқтары жойылып кеткені көрінеді.

Фокальды-сегментарлық гломерулосклерозда – кем дегенде шумақтардың 50%-да капиллярлардың сегментарлы басылуы мен аморфты гиалин материалының шөккені көрінеді.

Мембранозды СГН-те шумақтардың базальды мембраналарының жайылмалы қалыңдағаны мен иммундық комплекстер жиналған жерлерді қоршап тұрған субэпителиальды шодырлар көрінеді (базальды мембрананың тісті түрі).

Фибропластикалық гломерулонефрит – созылмалы гломерулонефриттің барлық түрінің ақырғы сатысы болып табылады, айқын фиброзды өзгерістермен сипатталады.

Классификациясы.

Клиникалық түрлері:

Латенттік түрі.

---

Гематуриялық түрі (Берже ауруы).

Гипертониялық түрі.

Нефроздық түрі.

Аралас түрі.

Фазасына қарай: өршуі (активті фазасы) – несептегі өзгерістердің (протеинурия, гематурия) күшеюі, жедел нефриттік немесе нефроз синдромының бой көрсетуі, бүйрек функцияларының төмендеуі.

Ремиссия – экстраренальдық белгілердің (ісінудің, АГ), бүйрек функциясының және несептегі өзгерістердің жақсаруы немесе қалыпты күйге оралуы.

Патогенезіне қарай: Бірінші ретті (идиопатиялық) СГН.

Екінші ретті СГН, жалпы немесе жүйелі аурулармен біріккен ГН.

Морфологиялық классификациясы:

Мезангиальды – пролиферативті СГН.

Мембранозды СГН.

Мембранопролиферативті СГН.

Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз.

Фибропластикалық гломерулонефрит.

Клиникасы. Созылмалы гломерулонефриттің клиникалық белгілері аурудың даму фазасына, клиникалық вариантына және бүйректің функциональдық күйіне тәуелді болады.

СГН-тің өршу кезеңі саябыр кезеңмен ауысып отырады. Аурудың өршуі (қайталауы) ЖГН-ке ұқсас жеделнефриттік синдром белгілерін береді: ісіну, артериялық гипертония, несеп синдромы. Аурудың саябыр кезі (ремиссиясы) СГН-ң түріне байланысты болады.

Аурудың барлық клиникалық түрі (варианты) үдемелі дамып, созылмалы бүйрек жетіспеушілігі қалыптасуымен аяқталады.

СГН-ң клиникалық варианттары: латентті, гипертониялық, нефроздық, аралас, гематуриялық СГН.

СГН-ң латентті (жасырын) варианты ең жиі кездесетін түрі, ұзаққа созылады, қатерсіз дамиды, клиникасы несеп синдромымен сипатталады. Несеп симптомдарының ішіндегі ең маңыздысы протеинурия, көп жағдайда оның деңгейі 1 г/тәул. аспайды. Эритроцитурия мен цилиндрурия онша көзге түсерліктей болмайды. СГН-ң латенттік вариантында экстраренальдық симптомдар не болмайды, немесе олар онша айқын болып кездеспейді.

Аурудың гипертониялық вариантында басты симптом – артериялық гипертония, ісіну және несеп симптомдары онша айқын болмайды. АҚҚ орташа дәрежеде көтеріледі (с.б. 160/100 мм дейін), сирек с.б. 180/110 мм жетеді. АГ-ға тән белгілер табылады: сол жақ қарынша гипертрофиясы, көз түбінде – көз торы тамырларының тарылуы, айқасу симптомдары, «мыс» және «күміс сым» симптомдары, қан құйылу, көз торының ажырауы, нейроретинопатия. Гипертониялық криздер, ми қан айналысының бұзылысы, жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені) және бүйрек эклампсиясының (ЖГН қарағанда сирек болады) ұстамасы болуы мүмкін. Гипертониялық варианттың үлесіне СГН-ң 1/5 бөлігі тиеді.

---