Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

ЖИА басты себебі атеросклероз және оның даму барысын асқындыратын тромбоз болатындықтан ЖИА әр түрінде атеросклероздық процестің белсенділігін және қанның тромбоз түзу қасиетін мұқият зерттеу қажет.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы

Стенокардия диагнозының критерийлері:

1. Айқын ауырғандық синдром.

2. ЭКГ-лық өзгерістер (ұстама кезіндегі, күш түсіру сынамасы кезіндегі, фармакологиялық сынамалар кезіндегі).

3. Стресс – эхокардиография кезінде миокард жиырылғыштығының регионарлы бұзылуы.

4. Стенокардия ұстамасы кезінде немесе күш түсіру сынамасы кезіндегі сцинтиграфияда миокард перфузиясының бұзылуы.

5. Коронарографияда стеноз тудырушы коронарлық атеросклероздың анықталуы.

Стенокардияны кеудеде ауырсыну белгісін беретін аурулардан ажырата білу керек. Ол ауруларды төменгідей топтастыруға болады:

1. Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары:

Миокард инфарктісі.

Стенокардия.

Басқа аурулар:

а) ишемиялық текті аурулар: қолқа сағасының стенозы, қолқа қақпақтарының кемістігі, гипертрофиялық кардиомиопатия, артериялық гипертензия, өкпе артериясының гипертензиясы, ауыр анемия;

б) ишемиялық емес аурулар: қолқаның шарбылануы, перикардиттер, митральдық клапан пролапсы.

2. Өкпе аурулары:

Пневмоторакс.

Плевропневмония.

Өкпе артериясының тромбоэмболиясы.

Плевра аурулары.

3. Кеуде қабырғасы мен омыртқа жотасының аурулары:

Алдыңғы кеуде қабырғасының синдромы.

Алдыңғы сатылы бұлшық ет синдромы.

Омыртқа жотасының мойын және кеуде бөлігінің остеохондрозы.

Костохондрит (Титце синдромы).

Қабырғалардың зақымдануы.

Орама теміреткі.

4. Асқазан-ішек жолының аурулары:

Өңеш аурулары:

а) өңеш спазмы

б) өңеш рефлюксі

в) өңеш ахалазиясы

Асқазан аурулары:

а) жара ауруы

Диафрагманың өңеш тесігінің жарығы.

Жүрек тұсында болатын барлық ауырғандық кардиалгиялар деп аталады. Олар коронарогендік (ЖИА) және коронарогендік емес болып бөлінеді. Практикада кейде коронарогендік емес жүрек тұсының ауруын кардиалгия деп те атайды.

Практикалық жұмыста стенокардияны ең алдымен миокард инфарктісінен айыра білу керек.

Миокард инфарктісі. Миокард инфарктісіндегі кеуденің ауыру сипаты стенокардиямен бірдей, бірақ одан айырмашылығы – миокард инфарктісінде ауырғандық стенокардиямен салыстырғанда күштірек, ұзағырақ (сағаттар бойы, тәулікке дейін) болады және нитроглицерин оны тоқтата алмайды.

---

Объективті симптомдардан миокард инфарктісінде салқын тер, тахикардия, жүрек тондарының әлсіреуі және шоқырақ ырғағы, кенеттен систолалық шудың пайда болуы, екінші тәулікте перикард үйкелісі шуының естілуі болады. Миокард инфарктісінің ең маңызды белгілері – аритмияның әр түрі, жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігінің симптомдары (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені), артериялық қан қысымының төмендеуі, дене қызуының көтерілуі. Екшеу диагнозы кезінде миокард инфарктісінің астматикалық, абдоминальдық және церебральдық түрлері болатынын ұмытпау керек. Оның астматикалық түрінде жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері болады. Абдоминальдық түрінде эпигастрий маңының ауыруы байқалады, оның өзі көбіне төменгі диафрагмалық инфарктіде кездеседі. Миокард инфарктісінің церебральдық түрінде ми қан айналысы бұзылуының белгілері пайда болады (миокард инфарктісінің боголеповтік түрі).

ЭКГ-да: миокардтың трансмуральдық инфарктісін бейнелейтін тіркемелерде патологиялық Q тісшесі пайда болады (оның кеңдігі 0,03 с артық, тереңдігі «өзінің» R тісшесінің 1/4 артық), R тісшесі аласарады немесе жойылып кетеді, оның орнында Qr немесе QS комплексі пайда болады. Одан басқа ST интервалы жоғары ығысады, Т тісшесі теріс мәнді күйге көшеді. Субэндокардиальдық некрозда патологиялық Q тісшесі болмайды, ST изосызықтан төмен ығысады, R амплитудасы төмендейді. Интрамуральды инфаркт теріс мәнді тең қабырғалы Т тісшесінің пайда болуымен сипатталады. Миокард инфарктісінде ЭКГ-ң динамикасы болады – ST біртіндеп изосызыққа дейін төмендейді, “коронарлық” Т тісшесі қалыптасады, кейін ол жадағайланып кетеді. Егер патологиялық Q тісшесі тұрақты қалатын болса, онда некроз орнында тыртық пайда болғаны.

Екінші тәулікте және одан да кейін резорбциялы некроз синдромының (некроз аймағында асептикалық қабыну және кардиомиоциттердің деструкциясымен байланысты) белгілері көрініс береді: миоглобиннің, креатинфосфокиназаның (КФК) және оның жүректік изоэнзимі МВ – КФК көбеюі; бірінші тәулікте-ақ аспартат-аминотрансферазаның (АСТ), кештеу (бір аптадан кейін) лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның жүректің зақымдануына тән изоэнзимі ЛДГ1 белсенділіктері күшейеді. Лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, С-реактивті белок, сиал қышқылдары да өздерінің диагностикалық маңызын жоймайды.

ЭхоКГ-да миокард бөліктерінің акинезиясы, гипокинезиясы және дискинезиясы көрінеді. ЭхоКГ миокард инфарктісінің қарыншааралық перде перфорациясы

---

, миокардтың жеделше сыртқы жыртылысы, емізікше еттердің үзілуі сияқты асқынуларының диагнозын қоюға мүмкіндік береді.

Миокард инфарктісінің диагнозын қоюға радиоактивті изотоп қолданып орындалатын сцинтиграфия белгілі бір көмек көрсетеді. ⁹⁹Тс (технеций) некроз аймағында жиналады, сондықтан сцинтиграммада некроз аймағында «ыстық ошақ» анықталады. ²⁰¹TL өзгермеген кардиомиоциттерге жиналады, сондықтан некроз аймағы «салқын ошақ» болып көрінеді.

Қолқа сағасының стенозы (тарылуы). Кеуде ауыруының механизмі систолалық және минуттік қан көлемінің азаюымен байланысты; оның нәтижесінде гипертрофияланған жүректегі қан айналысы төмендейді. Жүрек аймағының ауыруына қоса көбіне бас айналуы, талма болады. Қолқа сағасының тарылуы ревматизм, инфекциялық эндокардит, атеросклероз, мерез нәтижесінде қалыптасады. Ауру адамды тексергенде сәйкес анамнез, сол жақ қарыншаның аумақты гипертрофиясы мен дилатациясы, төстің оң жағындағы 2-ші қабырға аралығында систолалық діріл, қолқа үстінде дөрекі систолалық шу және оның ұйқы және бұғана асты артериясына қарай тарауы анықталады. Рентгенограммада – жүректің қолқалық бейнесі (конфигурациясы) көрінеді. Диагнозды эхокардиографиялық тексеру көмегімен дәлелдейді.

Қолқа қақпақтары кемістігінде байқалатын ауырғандық төмен диастолалық қысыммен және коронарлық қан айналысының гипертрофияланған миокардқа сәйкес келмейтіндігімен байланысты. Науқас адамда негізгі аурудың белгілері, сол жақ қарынша гипертрофиясы, биік және тез пульс, систолалық қан қысымының көтерілуі мен диастолалық қан қысымының төмендеуі, ІІ және V тыңдау нүктелерінің үстінде диастолалық шудың естілуі және оның жүрек ұшына қарай тарауы анықталады. ЭКГ-да сол жақ қарынша гипертрофиясының белгі-лері, рентгенологиялық тексергенде – қолқалық конфигурация белгілері болады. Диагнозды ультрадыбысты тексеру көмегімен дәлелдейді.

Гипертрофиялық кардиомиопатияда қарынша аралық перде мен сол жақ қарыншаның гипертрофиясы болады. Аурудың ешқандай патологиямен байланысы болмайды. Ауру көбіне жас кезде кездеседі. Жүрек тұсының ауыруы миокардтың ишемиясымен байланысты болғанымен (коронарлық қан айналысының гипертрофияланған миокардқа сәйкес келмеуі), оның клиникасы классикалық стенокардияның критерийлеріне толық ұқсас болмайды. Нитроглицерин сирек көмектеседі. Науқас адамда кардиомегалияның, жүрек әлсіздігінің белгілері болады, атеросклероз белгілері жоқ күйде аритмия анықталады. Диагнозды эхокардиография көмегімен қояды. Коронарографияда тәж артериялары өзгермеген болады.

---

Артериялық гипертензияның ерекшелігі – онда болатын жүрек тұсының ауыруының артериялық қан қысымының көтерілуіне сай келетіні. Жүрек тұсы ұзақ уақыт сыздап ауырады немесе жүрек тұсында салмақ түскен сияқты болып көрінеді. Артериялық гипертензиямен ауыратын адамда ЖИА тән ауырғандықтың бар екенін барлық диагностика әдістерін (ЭКГ мониторлау, радиоизотопты сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, күш түсіру сынамасы, коронарография) қолданып көз жеткізу керек.

Өкпе артериясының гипертензиясында болатын кеуденің ауыруы өкпе артериясының керілуіне байланысты туындайды. Өкпе артериясының гипертензиясы тудыратын созылмалы өкпе-текті жүректе болатын ауырғандық коронарлық ауырғандыққа ұқсас болады, төс арты қысып, жаншып ауырады, ауырғандық тұрақты болып келеді. Бірақ ауырғандық сол қолға, сол жауырынға қарай тарамайды, нитроглицерин әсерінен тоқтамайды; оттегімен дем алғаннан кейін, бронхолитиктер қолданғаннан кейін анағұрлым азаяды. Өкпе-текті жүректе болатын кардиалгия бронх-өкпе инфекциялық аурулары мен бронх-обструкция синдромы қайталағанда күшейе түседі. ЭКГ-да ІІ, ІІІ, avF және V_1-2 тіркемелерінде үшкір ұшты Р тісшесі болады, оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады, ЖИА тән ST сегментінің ишемиялық типті депрессиясы болмайды.

Анемияда болатын кеуденің ауыруына қоса жалпы әлсіздік, бастың айналуы, бас ауыруы және басқа да қан аздықта болатын белгілер кездеседі. Диагнозды қанды тексеру арқылы қояды.

Қолқаның шарбылы аневризмасының себептері – қолқа атеросклерозы мен мерездік мезоаортит. Қолқаның шарбылы аневризмасының клиникалық белгілерінің алдында артериялық қан қысымының өте жоғары көтерілуі болады. Кеуденің ауыруы бірден кенеттен пайда болады, ауырғандық өте күшті болады, ауырғандықтың ерекшелігі – оның екі қолға, арқа, бел аймағына, аяқтарға тарап, кезіп жүруі. Нитроглицерин ауырғандықты тоқтатпайды, наркотиктер де көмектеспейді. Ауруға бас айналуы тән, пульс тез әлсірейді, гипотермия, қолбасының қуқыл-көкшіл түсі пайда болады. Бұл белгілер пайда болған гематомамен байланысты. Жиі шок болады. Кейде қолқа ақауының белгілері анықталады: қолқа үстінде систолалық және диастолалық шу естіледі. Қанда – лейкоцитоз, гемоглобин деңгейінің төмендеуі анықталады. Көп жағдайда ЭКГ-да өзгеріс болмайды. Ең көп мәліметті эхокардиография береді – қолқаның екі контуры (қолқаның шарбылы аневризмасының басты белгісі) көрінеді. Рентгенологиялық тексергенде жанама белгілер анықталады - әр түрлі ұзақтықта қолқаның кеңуі, сирегірек аурудың патогномониялық белгісі – қолқаның екі контурлы көлеңкесі көрінеді.

---

Жедел перикардит грипп, жедел респираторлық аурулар, кеуде торының жарақатына байланысты туындайды. Оның себебі ревматизм, туберкулез, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары т.б. болады. Ишемиялық ауырғандықтан айырмашылығы перикардитте болатын кеуденің ауыруы қимылмен, тыныс алумен, дененің қалпын өзгертумен байланысты болады. Перикард үйкелісінің шуы естіледі. Ауруға тән ЭКГ-лық белгілер анықталады: екі және одан да көп тіркемеде ST сегментінің изосызықтан конкордантты көтерілуі, кейін оның изосызыққа түсіп, осы мезгілде стандарттық, аяқ-қолдағы күшейтілген тіркемелерде онша терең емес, теріс мәнді Т тісшесінің қалыптасуы. Эхокардиография көмегімен құрғақ перикардитте перикард қуысында аз мөлшерлі сұйықтық анықталуы мүмкін.

Митральдық клапан пролапсы (қос жармалы қақпақтың иіліп кетуі) жүре пайда болуы (ревматизм, кеуде жарақаты, жүректің емізікше еттерінің склерозы) да, іштен туа пайда болуы да мүмкін. Ауырғандық пен жүрек соғуы жиі бір мезгілде байқалады. Жаншып немесе күйдіріп ауыру төстің сол жағының 3-4-ші қабырға аралығында, кейде төс артында сезіледі. Күшті ауырғандық бірнеше сағатқа созылады, күш түскенде, көңіл-күй өзгерістерінде күшейе түседі. Нитроглицерин кей жағдайда ауырғандықты тоқтатады. Кей науқаста қысқа мерзімді естен тану немесе кенеттен өлім болады (аритмиямен байланысты болуы мүмкін). Аускультативті қосымша систолалық тон (систолалық шоқырық ырғағы) естіледі, одан кейін қысқа систолалық шу (кеш систолалық шу) естіледі. Эхокардиограммада ауруға тән белгілер болады: систоланың басында қақпақтың бір жармасының (немесе екі жармасының) сол жақ жүрекше қуысына енетіні көрінеді.

Пневмоторакс тыныш күйде кенеттен, жөтел ұстамасы кезінде немесе денеге күш түскен кезде бой көрсетеді. Кеуде күшті ауырып, ентікпе күшейе түседі және жүректің қатты соғуы болады. Кейде бұл симптоматикаға қоса АҚҚ түсіп кетуі кездеседі. Спонтандық пневмоторакста науқас адамдарда ұзақ өкпе ауруларының (туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктазия ауруы) анамнезі болады. Тексергенде плевра қуысында ауа болуы синдромының белгілері анықталады: кеуденің ауру жақ жартысының тыныс алуда қалыс болуы, перкуссияда тимпанит (немесе оның реңі), тыңдағанда тыныстың естілмеуі немесе оның өте әлсіреуі. ЭКГ-да миокард ишемиясының белгілері болмайды. Диагноз қоюда шешуші рольді кеуде торының рентгенографиясы атқарады - өкпе суретінің болмауы және өкпе түбіріне жабысқан өкпе көрінеді.

Құрғақ фибринозды плеврит және плевропневмония

---