Файл: 1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5.docx

15. Осложнения острого вирусного гепатита. Патогенез развития острой печеночной недостаточности. Клиника и интенсивная терапия печеночной комы.

Осложнения вирусного гепатита

1. Острая печёночная недостаточность (синдром острой печёночной энцефалопатии) при остром гепатите:

ПАТОГЕНЕЗ

Обычно возникает обширный гепатоцеллюлярный некроз, который чаще начинается из центральной зоны. 
Причинами формирования печеночной энцефалопатии являются гипераммониемия, аминокислотный дисбаланс, метаболические нарушения. Повышение уровня аммиака и других токсичных веществ в крови приводит к их проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим действием и влиянием на процессы нейрорегуляции. Результатом является увеличение внутричерепного давления. Отек мозга обычно развивается при III-IV стадиях печеночной энцефалопатии и служит основной причиной смерти. Его развитие связано с сосудистым и цитотоксическим механизмами.

Коагулопатия - второй кардинальный элемент острой печеночной недостаточности. В результате гепатоцеллюлярного некроза снижается синтез факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, что ведет к уменьшению содержания их в крови. Параллельно развиваются тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов. 
Возникают метаболические расстройства:
- гипонатриемия (связанная с изменением внутриклеточного транспорта натрия);
- гипогликемия (в связи с истощением запасов гликогена в печени и гиперинсулинемией);
- гипокалиемия;
- гипофосфатемия;
- нарушения КЩС. 

Желтуха возникает вследствие некроза гепатоцитов и/или холестаза.
 

• 
  Первая стадия (ОПЭ-1). Появляется слабость, неустойчивое настроение, пациенту не хочется двигаться, может быть прострация, плохой сон, тремор, печёночный запах изо рта, иногда тошнота, рвота, усиление желтушности кожи, уменьшение размеров печени, возможно появление возбуждения, агрессии.
  
• 
  Вторая стадия (ОПЭ-2, прекома). Нарастает сопор (сильная заторможеннось), появляются судороги, дезориентация во времени и пространстве, выраженный тремор кистей, тахикардия, кровотечения и кровоизлияния, рвота "кофейной гущей", дёгтеобразный стул, уменьшение диуреза (объёма мочи).
  
• 
  Третья стадия (ОПЭ-3, кома I). Утрата словесной адекватной реакции и реакции на стандартные раздражители, появление патологических рефлексов. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Глотание сохранено, реакция на яркий свет слабая, повышение уровня билирубина в крови, геморрагии (кровоизлияния), кисло-сладкий печёночный запах изо рта, минимальное количество или отсутствие мочи.
  
• 
  Четвёртая стадия (ОПЭ-4, кома II). Полная утрата реакции на раздражители, отсутствие рефлексов, симптом плавающих глазных яблок, зрачки расширены, на свет не реагируют, тремор заканчивается, глотание затруднено, наблюдается патологическое дыхание, пульс нитевидный, резкое увеличение уровня билирубина в крови.
  

---

2. Холецистохолангит — воспаление желчевыделительной системы. Появляются выраженные боли в правом подреберье, нарастают симптомы желтухи и зуд кожи.

 

3. Аутоиммунный гепатит (при гепатите А и С) — различные формы повреждения печени, возникающие в результате агрессии собственных иммунных клеток к гепатоцитам на фоне течения вирусного гепатита.

4. Гемолитико-уремический синдром у детей при гепатите А — гемолитическая анемия, тромбоцитопения (падение уровня тромбоцитов), острая почечная недостаточность (уменьшение диуреза, слабость, боли в животе, интоксикация, повышение креатинина крови).

5. Цирроз печени — гибель клеток печени и их замещение соединительной тканью. Возникает в основном при хронических гепатитах В, С и D. В результате цирроза нарушается функционирование печени:

• 
  повышается давление в портальной системе;
  
• 
  расширяются вены пищевода, желудка и селезёнки;
  
• 
  снижается количество белков, факторов свёртывания крови;
  
• 
  ухудшается дезинтоксикационная функция;
  
• 
  появляются отёки, асцит, кровотечения, похудание;
  
• 
  ухудшается общее состояние, деятельность ЦНС.
  

6. Гепатоцеллюлярная карцинома — опухоль печёночной ткани. Может возникнуть в основном при хроническом гепатите В. 

7. Криоглобулинемия — аутоиммунное поражение стенок сосудов, обусловленное накоплением в стенках мелкого и среднего калибров патологических белков. Это может привести к изъязвлению, некрозу и потере конечностей, фиброзу почек и лёгких.

8. Преждевременные роды и гибель плода. Характерно для гепатита Е.

9. Нейропатии — аутоиммунные поражения нервов, сопровождающиеся болями, нарушениями чувствительности, слабостью мыщц. Чаще появляется при гепатите Е.

10. Реактивные поражения внутренних органов (панкреатит, гломерулонефрит). Характерно появление боли в проекции поражённого органа, нарушение его функциональной активности, изменение специфических лабораторных показателей.

11. Резидуальные явления (постгепатитный синдром) — дискомфорт в правом подреберье, астения, увеличение размеров печени, горечь во рту.

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия при лечении печеночной комы заключается в дезинтоксикации, этиотропном лечении, назначении антибиотиков.

---

Для восстановления энергетических процессов проводят инфузию глюкозы в суточной дозе – 4-6 г/кг в виде 10-20% раствора.

Для выведения токсических веществ внутривенно вводят большое количество (1-2 литра в сутки) жидкостей: растворы Рингера, 5% раствор глюкозы в сочетании с 1% раствором глутаминовой кислоты (1мл/год жизни в сутки) для связывания и обезвоживания аммиака. Общий объем вливаемой жидкости составляет в среднем 100-150 мл/кг массы в сутки. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, часто в комбинации с мочегонными препаратами, эуфиллином.

Для снижения интоксикации в связи с гипераммониемией используют гепастерил А (аргирин-яблочная кислота) внутривенно капельно - 1000-1500 мл со скоростью 1.7 мл/кг в час. Гепастерил А противопоказан при явлениях почечной недостаточности.

Нормализации аминокислотного обмена добиваются введением препаратов, не содержащих азотных компонентов – гепарил В.

Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемии вводят растворы альбумина, свежезамороженной плазмы.

Уменьшения образования аммиака и фенолов в кишечнике можно добиться удалением белковых продуктов из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы, применение слабительных), а также подавлением кишечной микрофлоры, образующей названные токсические продукты, назначением антибиотиков внутрь. Одновременно с этим для предупреждения септического процесса назначают 1 или 2 антибиотика, подавляющие клинически значимые патогены.

Коррекция электролитного обмена и кислотно-основного состояния должна проводиться под контролем соответствующих биохимических показателей, так как при печеночной коме могут определяться гипо-, нормо- и гиперкалиемия, ацидоз и алкалоз.

В комплексе лечебных мероприятий рекомендуется включать анаболические гормоны, эссенциале, кокарбоксилазу, унитиол, витамины: А, С, К, Е, группы В и препараты, приготовленные из экстрактов свежей печени – сирепар, гепалон.

Для стабилизации клеточных мембран гепатоцитов назначают глюкокортикоиды – гидрокортизон (10-15 мг/кг в сутки) и преднизолон (2-4 мг/кг в сутки).

Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин из расчета 100-200 ЕД/кг массы тела под контролем коагулограммы.

---

Для торможения протеолитических процессов рекомендуется назначать контрикал, гордокс.

При отсутствии эффекта консервативной терапии используют методы активной детоксикации – гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ. Возможно использование перитонеального или внутрикишечного диализа.

---

16. Вирусный гепатит В. Этиология, патогенез. Маркеры заболевания. Клинико-эпидемиологические особенности. Принципы терапии. Исходы.

Этиология

Вирус гепатита B (HBV) является членом семейства гепаднавирусов. Вирусная частица (вирион) состоит из внешней липидной оболочки и ядра икосаэдрического нуклеокапсида, состоящего из ядра белка. Эти вирионы имеют диаметр 30-42 нм. Нуклеокапсид включает вирусную ДНК и ДНК-полимеразу, которая обладает активностью обратной транскриптазы^.
Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус годами сохраняется в цельной крови и препаратах крови. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев, при температуре минус 20оС выживает до 15 лет, в замороженном виде - до 15-20 лет.
Эпидемиология

Источник инфекции - больные острой формой опасны - 2-8 нед до симптомов и 2-3 мес после манифестации - больные хронической формой болезни и вирусоносители - эпид.опасны в течение всей жизни.

Механизм передачи - парентеральный

Пути передачи:

- гемоконтактный;

- половой;

-транспланцентарный;

- контактно-бытовой

Сезонности заболевания нет.
Патогенез

Входные ворота — мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек.

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

• 
  репликативного;
  
• 
  интегративного.
  

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате. 

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

---