Файл: 1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5.docx

19. Исходы вирусного гепатита. Хронический вирусный гепатит. Цирроз печени. Первичная гепатокарцинома. Диагностика. Тактика ведения пациентов.

Хронический вирусный гепатит – воспаление ткани печени, сохраняющееся в течение длительного (более 6-ти месяцев) периода времени.

Классификация хронического вирусного гепатита

1. По этиологическим критериям:

- хронический вирусный гепатит В (ХВГВ): HbeAg-позитивный и HBeAg-негативный (с мутацией pre-cor зоны); HbsAg-негативный (с мутацией по гену S);

- хронический вирусный гепатит С (ХВГС): 1b / 1а / 2 / 3 / 4 генотип; с высокой или низкой вирусной нагрузкой;

- хронический вирусный гепатит Д (ХВГД): ко- и суперинфекция (ХВГД или ХВГВ с дельта-агентом);

-хронический вирусный гепатит, не классифицируемый другим образом.

2. По фазе репликации вируса: 

- репликативная;

- низко (не)репликативная;

-иммунной толерантности (для вирусного гепатита В).

3. По степени активности*:

- минимальная;

- слабо выраженная;

- умеренно выраженная;

-выраженная.

4. По стадии:

- отсутствие фиброза;

- слабо выраженный (портальный) фиброз;

- умеренный (перипортальный) фиброз;

- тяжелый (септальный, мостовидный) фиброз;

- цирроз.

Клинические синдромы при хронических гепатитах

–   Астено-вегетативный синдром.

–  Диспепсический или абдоминальный (боли в правом подреберье, печеночная диспепсия).

–  Синдром печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая моча, осветление кала, гипербилирубинемия за счет конъюгированной и неконъюгированной фракций, билирубинурия).

–  Синдром холестаза (кожный зуд, melasicterus, ксантоматоз, кровоточивость, остеопороз, конъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия).

–  Синдром гепатомегалии (реже – спленомегалия).

Особенности клиники аутоиммунного хронического гепатита

Характерно:

–  чаще болеют девочки и молодые женщины (10-20 лет);

–  высокая активность воспалительного процесса

---

, не реагирующая на традиционную для гепатита терапию;

–  боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей;

–  поражения кожи в виде рецидивирующей пурпуры, реже – «волчаночная бабочка», узловатая эритема, очаговая склеродермия.

–  хронические гломерулонефриты, серозиты (плеврит, перикардит), миокардиты, тиреоидиты;

–  генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия.

Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов

Синдром цитолиза

Увеличение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови:

–         аланинаминотрансферазы (АлАТ);

–         аспартатаминотрансферазы (АсАТ);

–         γ – глютамилтрансферазы;

–         глутаматдегидрогеназы;

–         лактатдегидрогеназы 4, 5.

Увеличение в сыворотке крови концентрации:

–         железа;

–         витамина В12;

–         конъюгированного билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления)

В крови выявляются:

–   увеличение концентрации общего белка;

–   увеличение уровней α2-, β-, γ-фракций глобулинов;

–   увеличение уровней IgA, IgM, IgG;

–   положительные осадочные пробы – тимоловая, cулемовая;

–   положительный С-реактивный протеин;

–   антитела к ткани печени;

–   LЕ – клетки;

–   лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Синдром холестаза

Увеличение активности экскреторных ферментов в сыворотке крови:

–         щелочной фосфатазы;

–         γ – глютаматтранспептидазы.

Увеличение сывороточной концентрации:

–         желчных кислот;

–         холестерина;

–         β-липопротеидов;

–         конъюгированного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

В сыворотке крови снижена активность секреторных ферментов:

–         холинэстеразы;

–         псевдохолинэстеразы.

В сыворотке крови снижены концентрации:

–         альбуминов;

–         холестерина;

–         мочевины;

–         протромбина;

–         фибриногена;

–         V, VII, IX, X факторов свертывания крови

---

;

–         церулоплазмина.

Этиология циррозов печени

–  Вирусные гепатиты С,В,D,G.

–  Хронический алкоголизм.

–  Аутоиммунные гепатиты.

–  Наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1 – антитрипсина, гликогенозы.

–  Заболевания внутри – и внепеченочных желчных протоков – первичные и вторичные билиарные циррозы.

–  Обструкция венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой сердечной недостаточности.

–  Действие токсинов и лекарств: четыреххлористый углерод, хлороформ; бензол, нитросоединения, интоксикация ртутью, грибным ядом.

–  Болезнь Рондю – Вебера – Ослера.

Морфологические варианты циррозов печени

–   Мелкоузловые циррозы с диаметром аномальных узлов 1-3 мм.

–   Крупноузловые циррозы с диаметром аномальных узлов более 3 мм.

–   Смешанные крупно-мелкоузловые циррозы.

–   Неполный септальный цирроз.

Стадии течения циррозов печени

–         Стадия компенсации.

–         Стадия декомпенсации.

Типы декомпенсации

–         Печеночно-клеточная.

–         Портально-сосудистая.

Клинические синдромы циррозов печени

–  Астено-вегетативный синдром.

–  Диспепсический или абдоминальный.

–  Синдром печеночной желтухи.

–  Синдром холестаза.

–  Синдром гепатоспленомегалии.

–  Синдром портальной гипертензии (асцит, «голова Медузы», варикоз вен пищевода, прямой кишки, спленомегалия, гиперспленизм).

–  Синдром печеночной недостаточности (ангиоматоз, пальмарная эритема, гинекомастия, геморрагический синдром, исхудание, энцефалопатия).
Гепатоцеллюлярная карцинома - наиболее распространенный тип первичного рака печени. 

---

---

20. Лабораторная диагностика вирусного гепатита. Функциональные печеночные пробы. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е

Пациентам с подозрением на гепатит первично проводят неспецифические лабораторные тесты:

• 
  исследование уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы;
  
• 
  исследование альбумина, количества тромбоцитов и соотношения показателей - протромбиновое время/международное нормализованное отношение.
  

Вирусные серологические исследования для скрининга вирусов гепатита:

• 
  наличие антител к вирусу гепатита A классов IgG и IgM;
  
• 
  HBе-антиген вируса гепатита В (антиген инфекционности);
  
• 
  основной и наиболее ранний маркер - поверхностный антиген гепатита В;
  
• 
  антитела к HBе-антигену вируса гепатита B (показатель ремиссии);
  
• 
  антитела к HBs-антигену вируса гепатита B (показатель наличия защитного иммунитета к вирусу);
  
• 
  антитела классов IgM и IgG к HB-core антигену вируса гепатита В появляются в острой фазе заболевания;
  
• 
  определение ДНК вируса гепатита В (высоко специфичный показатель наличия заболевания);
  
• 
  выявление ДНК гепатита В используется для прогноза исхода заболевания и оценки эффективности терапии;
  
• 
  количественное определение РНК вируса гепатита С важно для оценки эффективности противовирусной терапии и прогноза риска формирования хронической формы заболевания;
  
• 
  обнаружение суммарных антител к вирусу гепатита С свидетельствует о наличии инфекции даже при скрытом течении заболевания;
  
• 
  определение генотипа вируса гепатита С.
  

Дополнительно может быть назначено УЗИ органов брюшной полости. Биопсия тканей печени обычно не требуется.
Анализы при патологии печени и желчевыводящих путей (так называемые печеночные пробы)

Ферменты АЛТ (аланинаминотрансфераза) АСТ (аспартат- аминотрансфераза) ГГПТ (гамма-глутамилтранспептидаза) Щелочная фосфатаза	Белки, система гемостаза Белок общий Белковые фракции Альбумин Протромбиновое время	Маркеры инфекций HBs-Ag (гепатит В) Анти-HCV(гепатит С)
Пигменты Билирубин общий Билирубин прямой	Онкомаркеры АФП (альфафетопротеин)	Универсальные анализы Общий анализ крови Общий анализ мочи

---