Файл: 1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5.docx

ЛЕЧЕНИЕ Показаниями для госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются: тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи), частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса, наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний, старческий или детский возраст больных. При развитии рожи у больных, находящихся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, необходим перевод их в специализированные (инфекционные) отделения. При невозможности перевода возможно лечение в боксах под контролем врача-инфекциониста с соблюдением противоэпидемического режима. Лечение больных рожей должно проводиться в зависимости от клинической формы (эритематозная, геморрагическая), кратности заболевания (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), выраженности интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений, последствий, предрасполагающих (фоновых) заболеваний. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие со среднетяжелой формой заболевания лечатся в амбулаторных условиях. Режим зависит от тяжести течения заболевания. Диета: общий стол, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначается соответствующая диета. Антибактериальная терапия Курс антибактериальной терапии при роже составляет, в зависимости от тяжести и формы заболевания, от 7 до 14 дней и обычно длится до 3-5 дней N t°. При неосложненном течении рожи достоверных отличий в клинической эффективности терапии при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении препаратов от перорального не установлено. При лечении больных в амбулаторных условиях целесообразно назначение одного из антибиотиков перорально: спирамицин 3 млн МЕ χ 2 р/сут (10 дней), азитромицин - в 1-й день 0,5 г, затем 4 дня по 0,25 г 1 раз в день (или по 0,5 г - 5 дней), рокситромицин 0,15 2 раза в день - 7-10 дней, левофлок-сацин - 0,5 (0,25) χ 2 раза в день - 10 дней, моксифлоксацин 400 мг - 1 раз в день - 10 дней, цефаклор 0,5 χ 3 раза в день - 7-10 дней. При лечении в условиях стационара препаратом выбора (при переносимости) является бензилпенициллин в суточной дозе 6-12 млн ЕД или пенициллин G8 (1,2 млн ЕД) внутримышечно, курс 10 дней. Препаратами резерва являются: цефазолин в суточной дозе 3,0-6,0 г внутримышечно, 10 дней), клиндамицин (в суточной дозе 1,2-2,4 г и более, внутримышечно), цефтриаксон (в суточной дозе 2,0 г внутривенно), ванкомицин (2 г в сутки) в комбинации с меропенемом (3-6 г в сутки) внутривенно или самостоятельно, кларитромицин (0,5 г внутривенно в сутки), даптомицин (4 мг/кг в 415 сутки), имипе-нем + [циластатин] (в суточной дозе 1-2 г, внутривенно), назначаются при тяжелом, осложненном течении рожи. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможно сочетанное введение антибактериальных препаратов. Назначение комбинированной антибактериальной терапии (без использования βлактамов) целесообразно при буллезно-геморрагической роже с обильным выпотом фибрина. Установлено, что при массивных и глубоких воспалительных процессах в подкожной клетчатке происходит ↓ биодоступности пенициллинсвязывающих рецепторов на поверхности СГА. Патогенетическая терапия При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны НПВС (курсом 10- 15 дней). При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин*), 5% раствор декстрозы (Глюкоза*), полиионные растворы] с добавлением 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60-90 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при ранее начатом (в первые 3-4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы). При отчетливо выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение гепарином натрия (Гепарин* ) (подкожное введение или путем электрофореза - 5-7 процедур) и пентоксифиллином в дозе 0,2 χ 3 р/сут - 2-3 нед. При отсутствии выраженной гиперкоагуляции рекомендуется также введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибиторов протеаз - апротинина (Контрикал* , Гордокс* ), курс лечения 5-6 дней. Лечение больных рецидивирующей рожей Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначается цефазолин внутримышечно по 0,5-1,0 г 3-4 р/сут или другой препарат из группы резерва. Курс антибактериальной терапии 10 дней. При часто рецидивирующей роже целесообразно двухкурсовое лечение.

---

Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка, соответственно, первый курс антибиотикотерапии осуществляется ЦС или другими препаратами (10 дней), после 2-3-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином - 0,6-3 раза в день внутримышечно или по 0,5-3 раза в день перорально (7 дней). Местная терапия Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них вообще противопоказаны [ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), бальзам Вишневского, мази с антибиотиками]. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола*8 , или 0,02% раствора нитрофурала (Фурацилин*), или 5% раствора калия перманганата, меняя их несколько раз за день. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. 416 Для очищения раневой поверхности от гнойных наложений применяют: 10% раствор хлористого натрия, гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин* ). В периоде эпителизации: гидросорб-гель, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь* ), поливинокс (Винилин* ), диметилсульфоксид (Димекси д* ), трипсин, химотрипсин. Всем больным с замедленной репарацией целесообразно назначение Актовегина*, комплекса витаминов группы В. Физиотерапия В остром периоде рожи традиционно назначается ультрафиолетовое облучение на область очага воспаления и УВЧ на область регионарных ЛУ (5-10 процедур). При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначаются аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез гиалуронидазы (Лидазы*) (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), кальция хлорида, радоновые ванны, магнитотерапия. В последние годы установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного синдрома при различных клинических формах рожи. Используется лазерное излучение как в красном, так и инфракрасном диапазоне. Отмечается Nлизующее действие лазерного излучения на измененные показатели гемостаза у больных геморрагической рожей. Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения, что зависит от клинических проявлений местного воспалительного процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяется лазерное излучение с низкой частотой, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных покровов) - лазерное излучение с высокой частотой. Длительность воздействия на одно поле излучения обычно составляет 1-2 мин и до 10-12 мин на одну процедуру. При необходимости перед процедурой лазеротерапии в первые дни лечения проводят обработку местного очага воспаления раствором водорода пероксида (Перекись водорода*) для удаления некротизированных тканей с целью более эффективного воздействия лазерного излучения. Курс лазеротерапии 5- 10 процедур. Начиная со второй процедуры, проводят лазерное воздействие (при использовании инфракрасной лазеротерапии) на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, бедренной и подколенной артерий), регионарные ЛУ. Наряду с эффективным воздействием на местный очаг воспаления выраженный терапевтический эффект низкоинтенсивной лазеротерапии показан при лечении таких сопутствующих заболеваний, как экзема, нейродермиты, псориаз, острые или хронические отиты, синуситы,

---

варикозная болезнь вен, что немаловажно в профилактике, особенно рецидивирующих форм рожи. С хорошим терапевтическим эффектом также можно использовать для лечения больных различными формами рожи озонотерапию (внутривенно или местно), препараты гуминовых (область воспалительного очага) кислот, проведение общей и местной магнитотерапии. Бициллинопрофилактика рецидивов рожи Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 (Benzathine benzylpenicillin + Benzylpenicillin procaine (производитель ОАО «Синтез» Россия) - 1,5 млн ЕД или Benzathine benzylpenicillin [бензатина бензилпе-нициллин (Бициллин-1* ) в России или препараты производства зарубежных фирм] - 2,4 млн ЕД предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка 417 в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. Перед введением (за 1 ч) препарата рекомендуется назначение пациенту антигистаминных препаратов [хлоропирамин (Супрастин* ) или др.]. При частых рецидивах (не < трех за последний год) рожи целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении 1 года и более, с интервалом введения препарата в 3 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 3 нед на протяжении 3-4 мес ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводится с интервалом в 3 нед на протяжении 4-6 мес. Прогноз при рациональной терапии обычно благоприятный. Летальные исходы, как правило, связаны с сопутствующей патологией. Необходимо предусмотреть комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику рецидивов заболевания. Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения зависит от тяжести, кратности течения основного заболевания, наличия фоновых заболеваний и составляет: от 10-12 дней при первичной, неосложненной роже до 16-20 дней - при тяжелой, рецидивирующей роже. Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами КИЗ поликлиник с привлечением при необходимости врачей др специальностей (терапевт, хирург, оториноларинголог, эндокринолог, дерматолог и др.) и включает: выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению; их первичное обследование и постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценку эффективности проводимых мероприятий. Диспансеризации подлежат: лица, болеющие частыми, не < трех за последний год, рецидивами рожи (1-я группа); лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов (2-я группа); лица, имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (3-я группа). Для больных перечисленных выше диспансерных групп предусматриваются следующие комплексы профилактических мероприятий. Для 1-й группы: 1) регулярный, не реже 1 раза в 3 мес, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их состоянии, нарастание лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи; 2) систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, при возможности титров антистрептолизина-О, стрептококковых антигенов в крови; 3) профилактическое круглогодичное (непрерывное) введение бициллина-5 по приведенной выше схеме; 4) повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза; 5) общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии, адаптогенных препаратов; 6) санация очагов хронической ЛОР-инфекции; 7) лечение кожи, микозов и др сопутствующих заболеваний кожи; 8) лечение в специализированных лечебных учреждениях сопутствующих хронических заболеваний; 9) трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (три года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями 418 (трофические язвы, другие дефекты кожи, лимфорея, глубокие трещины кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости). Для 2-й группы: 1) регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 мес; 2) ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива с использованием перечисленных выше показателей; 3) профилактическое сезонное введение бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и химиопрепаратами продленного действия; 4) при наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно на протяжении двух сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов. Для 3-й группы: 1) врачебный осмотр через 1-4 мес, при необходимости и через 6 мес после перенесенного заболевания; 2) лабораторное обследование в начале и в конце диспансерного наблюдения; 3) физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи; 4) курсовое профилактическое введение бициллина-5 на протяжении 4-6 мес. Критериями эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу, является предупреждение рецидивов болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, др остаточных явлений и последствий болезни. Для профилактики рецидивов болезни необходимы (амбулаторно или в специализированных отделениях): своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; лечение выраженных остаточных явлений (эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость); лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящие к нарушению ее трофики и появлению входных ворот инфекции; лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронические тонзиллиты, синуситы, отиты и др.); лечение нарушений лимфообращения и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже). Требования к результатам лечения 1. Купирование клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности. 2. По показаниям постановка на диспансерный учет (амбулаторно): - болеющие частыми, не < 3 за последний год, рецидивами рожи; - имеющие выраженный сезонный характер рецидивов; - имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения.

---

ПРОФИЛАКТИКА Специфической профилактики рожи не разработано. Неспецифические меры связаны с соблюдением правил асептики и антисептики в лечебных учреждениях, личной гигиены, лечением и профилактикой микозов стоп, санацией очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит), профилактикой травматизации кожи (отказ от ношения шерстяных носков, пользование жесткой мочалкой, обработка кожи дезинфицирующими жидкостями после бритья). Постинфекционный иммунитет после перенесенной рожи нестойкий. Более чем у трети больных, перенесших первичную (острую) форму рожи, возникает повторное заболевание или рецидивирующая (хроническая) форма болезни, обусловленные аутоинфекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами СГА, которые содержат другие варианты М-протеина. СГА высокочувствителен к большинству антибактериальных препаратов, особенно к β-лактамам, резистентен к тетрациклинам, в последние годы растет устойчивость СГА к макролидам (эритромицин).

---

39. ВИЧ-инфекция. Этиология, патогенез, характер иммунных нарушений.

ВИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь, вызванная ВИЧ (human immunodeficiency virus infection - HIV-infection). ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи 672 возбудителя, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека, - оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы.

ЭТИОЛОГИЯ Возбудителя два типа - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. В РФ значение имеет ВИЧ-1. Царство Viridae семейство Retroviridae род Lentiviridae. Вирус имеет округлую форму и сложную структуру. Диаметр вириона составляет 100-120 нм. Группы специфических белков ВИЧ-1 и ВИЧ-2:



В центре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями РНК, внутренними протеинами p7 и p9, а также ферментами - обратной транскриптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой). Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки ВИЧ-1 входят протеины p17, p24 и p55. Протеины p16, p25 и p56 образуют внутреннюю оболочку ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка ВИЧ-1 пронизана гликопротеином gp160, состоящим из трансмембранного (gp41) и высокоиммуно-генного (gp120) фрагмента. Оболочечные белки gр41 и gр120 соединены некова-лентной связью и формируют на поверхности вириона отростки, обеспечивающие присоединение ВИЧ к рецепторам клеток-мишеней человека. Геном вируса содержит 9 генов - три структурных и шесть регуляторных. Геном является изменчивой структурой за счет антигенного дрейфа. 673 Существует ряд вариантов вируса [основная группа М, состоящая из нескольких подтипов (клад): А, В, С, D, Е, F, G, Н, I, J, K; группы O, N, P]. Устойчивость вируса в окружающей среде В естественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет активность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, - в течение нескольких дней. В замороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении нескольких лет. Нагревание до 56 °С за 30 мин приводит к ↓ инфекционного титра вируса в 100 раз. При более высокой t° (70-80 °С) вирус погибает через 10 мин. Вирус чувствителен к 70% раствору этанола (Этиловый спирт*), 0,5% раствору гипохлорита натрия, 1%

---