Файл: 1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5.docx

Паралитическая форма

Спинальная форма – до 95% - параличи ног, рук

Бульбарная форма –до 4% нарушается глотание, речь, поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров

Понтинная форма – до 2% - паралич лицевых мышц

Смешанные формы – наиболее тяжелая бульбоспинальная

В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода:

препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).



Диагностика

• 
  ОАК: редко наблюдается увеличение лейкоцитов в крови за счёт лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена или в норме;
  
• 
  люмбальная (спинномозговая) пункция с исследованием спинномозговой жидкости: характерно повышенное внутричерепное давление и увеличение лимфоцитов в ликворе;
  
• 
  исследование мазка из носоглотки и спинномозговой жидкости методом ПЦР (полимеразной цепной реакции);
  
• 
  исследование крови с помощью реакции нейтрализации или реакции связывания комплемента: позволяет выяснить, есть ли в организме антитела, нейтрализующие вирус. Исследование проводится дважды с интервалом в 14–21 день, оценивается нарастание антител IgG.
  

Лечение

Тактика лечения: специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, лечение симптоматическое


Немедикаментозное лечение
1. Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита. К ней необходимо приступить в раннем восстановительном периоде, то есть сразу после появления первых признаков движений в пораженных мышцах. Основная задача лечебных упражнений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем элементами утраченного сложного двигательного навыка. У больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, применяют пассивные и пассивно-активные упражнения с переходом к активным упражнениям.

---

2. Стимулирующий массаж пораженных конечностей, мышц спины.
3. Физиолечение - магнитотерапия, биоптрон, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, электростимуляция паретичных мышц импульсным током, озокеритовые или парафиновые аппликации на область паретичных мышц, суставы; электрофорез галантамина, прозерина по Вермелю.
6. Иглорефлексотерапия.

7. Ортопедическая профилактика паретичных конечностей с использованием шин, лонгет, валиков, мешков с песком, разработка контрактур.


Медикаментозное лечение


Стимулирующая терапия: антихолинэстеразные препараты - прозерин, галантамин. Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3 лет) по 0,001 на год жизни, 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы как для взрослых - 1 мл.

Галантамин в 0,25% -ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет - по 0,1-,0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 5% раствор галантамина по 1 мл. Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются.


Витаминотерапия: аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела детям до 1 года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится в 4 приема. Витамины группы В - В1, В6, В12, последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В1, В6, В12, вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.
 
Спазмолитическим, сосудорасширяющим, стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозировка - 0,001 на год жизни у младших детей до 3 лет, у старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.


Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба.

Метаболические средства - фолиевая кислота, аевит, оротат калия.

---

Профилактика

Основной способ профилактики полиомиелита — это вакцинация. Она позволяет сформировать иммунитет к полиовирусу.

Вакцина против полиомиелита входит в состав комплексных импортных вакцин, которые включают вакцину против дифтерии, столбняка, гепатита B, гемофильной инфекции или коклюша.

Специфическая профилактика включает инактивированную и поливалентную (приготовленную из двух типов вируса) оральную живую вакцину. Первые две дозы вакцины должны быть инактивированными. Их вводят детям 3–4,5 и 6 месяцев. Повторная вакцинация показана в 18, 20 месяцев и 14 лет.
Чтобы не распространить заболевание, пациента с полиомиелитом нужно изолировать не меньше, чем на 40 дней. Людей, которые контактировали с заболевшим, наблюдают 21 день. Дети, которых вакцинировали по нарушенной схеме, и все непривитые независимо от возраста подлежат иммунизации.

---

12. Иерсинеозы. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение. Сходство и различие клиники псевдотуберкулеза и кишечного иерсинеоза. 

Иерсиниозы (Yersinioses) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода  Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Этиология

Иерсиниоз вызывается бактерией Yersinia enterocolitica – подвижной грамотрицательной факультативно-анаэробной палочкой. Иерсинии отлично переносят пониженные температуры, в холодильнике при 4-6 °С способны не только сохраняться, но и размножаться на продуктах. Бактерии легко переносят замораживание и последующее оттаивание, продолжительно сохраняются в воде, почве, но при этом чувствительны к солнечному свету, высушиванию, кипячению и химическим дезинфектантам. Иерсинии выделяют энтеротоксин, цитотоксины и эндотоксин
Эпидемиология 
Источник инфекции:различные грызуны, домашний скот (в основном свиньи), собаки.

Путь передачи: фекально-оральный. Механизм: пищевым и водным путем. 

В редких случаях реализуется контактно-бытовой путь передачи (как правило, связан с низкой гигиенической культурой).
Патогенез
1. Заражение 

2. Энтеральная фаза . 

3. Регионарная инфекция. Преодолев защитный барьер желудка, микроб фиксируются в клетках лимфоидного аппарата терминального отдела тонкого кишечника, проникают в регионарные мезентериальные , лимфатические узлы, вызывают катарально-десквамативный или язвенный процесс и диарею. 

4.Бактериемия и токсинемия с общетоксическими симптомами и инфекционно-аллергическими полнорганными поражениями. 

5. Элиминация возбудителя и выздоровление. Склонность к персистенции, хроническому течению, рецидивам. 

Клиника

Клиническая характеристика очаговых  форм иерсиниозов:

Формы			Жалобы	Физикальные данные
1	2		3	4
Первично-очаговые		острая респираторная форма	боли в горле, першение, сухой кашель,     может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит	-гиперемия слизистой -катаральный тонзиллит -катаральный фарингит - региональный шейный или подчелюстной лимфаденит, увеличение печени и селезенки
		ангинозная форма 1.      1.острое течение	-высокая температура с ознобом - боли в горле  и в увеличенных лимфоузлах -интенсивные боли в мышцах, костях, суставах может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность	- острое начало -выраженная интоксикация -местный гнойно-некротический, процесс на миндалинах, -         -разлитая гиперемия зева, -         -региональный шейно-подчелюстной лимфаденит -         -увеличение печени и селезенки
		ангинозная форма 2.подострое, хроническое течение	субфебрильная температура -слабые боли в горле или их отсутствие         может быть полиаденит, бронхит, желтушность, полиочаговость	-          умеренная интоксикация -умеренная гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки - гнойные фолликулы или лакуны чаще на одной или обеих миндалинах -         -региональный шейно-подчелюстной лимфаденит -         -увеличение печени и селезенки
		Кишечная форма	Тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул	-          умеренная интоксикация -умеренное повышение температуры, -гиперемия слизистой зева, глотки -увеличение печени и селезенки
		абдоминальная  форма 1 острое течение	-высокая температура с ознобом - сильные боли в правой подвздошной области, -тошнота, рвота -жидкий стул, с примесью слизи, - вздутие живота -может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	-выраженная интоксикация - синдромы острого аппендицита, мезеннтериального аденита, терминального илеита, -увеличение печени и селезенки -          осложнение: перитонит, ИТШ
		абдоминальная форма 2. подострое или хроническое течение	умеренная интоксикация или ее отсутствие периодические повышения температуры боли в дивоте	-          синдромы хронического аппендицита, мезаденита,  терминального илеита, гастрита, холецистита, панкреатита, дуоденита, колита
		кожная форма	Рожеподобное поражение, сопровождающаяся болями, жжением, зудом	Рожеподобное поражение, -зегиональный лимфаденит, -увеличение печени и селезенки
Генерализованные  формы		Первично- генерализованная (лихорадочная) форма	Лихорадка, Интоксикация, Боли в суставах, костях   Могут быть боли в животе, Тошнота и рвота, - генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	Острое начало -выраженная интоксикация -         -разлитая гиперемия зева, -         генерализованная пятнисто-папулезная сыпь -         -полиаденит -         -увеличение печени и селезенки
		Вторично  - генерализованные  формы	На фоне проявлений какой-либо из первично-очаговых форм, Нарастает лихорадка и интоксикация, Появляется полиаденопатия, Увеличивается печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь	Нарастание лихорадки, ознобы, -нарастание интоксикации -         - увеличение печени и селезенки, полиаденита -         -может появиться -         генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, -         -желтушность -
Вторично-очаговые формы		Гепатитная форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Отсутствие аппетита, Тошнота и рвота, Желтуха, темная моча, ахоличный стул Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще кишечной или абдоминальной) развивается синдром паренхиматозного гепатита на фоне лихорадки и выраженной интоксикации
		Пневмоническая форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Появление кашля, присоединение мокроты, Боль в грудной клетке Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще ангинозной) развивается синдром пневмонии, увеличена печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит
		Менингоэнцефали-тическая  форма 1.	-высокая температура тела - нарастающая головная боль -рвота,         Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	-  нарушение сознания и - менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) - СМЖ (смешанный плеоцитоз и высокое содержание белка) -увеличена печень и селезенка
		Пиелонефритическая форма Как правило имеет подострое или хроническое течение	-температура  субфебрильная или нормальная -умеренная интоксикация, боль в пояснице Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки	Обнаруживаются явления пиелонефрита изменения при УЗИ -отеки -изменения в ОАМ -дизурические явления
		Генитальная форма	У женщин -боли - выделения из половых путей -зуд -нарушения менструального цикла -бесплодие У мужчин - явление уретрита, простатита	воспалительные процессы половой сферы у мужчин - уретрит, простатит у женщин – кольпит, эндометрит, аднексит, бесплодие, поликистоз яичников, дисгормональные нарушения
		Смешанная форма	При развитии одновременно двух вторичных очагов выставляется смешанная вторично-очаговая форма	Лихорадка, Интоксикация, Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки Наличие двух вторичных очагов
		Вторично-септическая форма	При развитии одновременно трех и более вторичных очагов выставляется вторично-септическая форма	Лихорадка, Интоксикация, Полиорганная патология,  Может быть полиаденит, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки Наличие трех и более вторичных очагов

---

Лечение

Этиотропная терапия:
Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия
Стартовая схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм

- Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в,  или - цефотаксим 1-2 г/сутки в 2 раза в/в, в/м
 в сочетнаии с -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в или ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сутки внутрь
или в сочетнаии с амикацином  в/м, в/в, 10–15 мг/кг, в 2–3 приема или гентамицином суточная доза - 3 мг/кг/сут. , на 2-3 введения в сутки.
 Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней.
2) Патогенетическое:

a) дезинтоксикация - реополиглюкин, 10% глюкоза. б) коррекция метаболических расстройств (АТФ, вит С, гюконат Са) в) антигистаминные - супрастин, димедрол, тавегил. г) иммуностимуляторы: метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорби новой кислоты, поливитамины.

3) Симптоматическое : анальгин, реопирин, бутадион, вольтарен.

ССС средства - корглюкон

Выписывают на 7-10 день нормализации температуры.
Дифференциально-диагностические признаки иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Признаки	Иерсиниоз	Псевдотуберкулез
Период максимальной заболеваемости	осень	конец зимы, весна, начало лета
Источники инфекции	домашние животные (особенно свиньи), человек	мышевидные грызуны
Факторы передачи возбудителя	чаще свиное мясо и изготовленные из него продукты, реже – вода, молоко, овощи	вода и пищевые продукты (чаще необработанные термически), свежие овощи
Инкубационный период	несколько часов – 4-6 суток (чаще 1-2 дня)	3-18 дней (чаще 7-10 дней)
Тошнота и рвота	более чем у 30% больных	в единичных случаях
Расстройства стула	у большинства больных	у 7-13% больных
Частота стула в сутки	чаще до 10 раз и более	не более 5-6 раз
Наличие слизи и крови в кале	чаще выявляется слизь, реже – кровь	не характерно

---