Файл: экз патан кафедра 1 (2).docx

• серед чоловіків є рак легенів, шкіри, передміхурової залози, шлунка;

• серед жінок є рак молочної залози, рак тіла і шийки матки та ободової кишки, шкіри.

За 2017 рік серед провідних локалізацій патології виявилися:

• Рак молочної залози – 47,9 на 100 тис. населення;

• Злоякісні новоутворення шкіри – 38,8 на 100 тис. населення; з них меланома шкіри – 8,9 на 100 тис. населення;

• Рак трахеї, бронхів, легенів – 30,7 на 100 тис. населення;

• Рак ободової кишки – 28,9 на 100 тис. населення;

• Рак шлунку – 18,5 на 100 тис. населення;

• Рак передміхурової залози – 23,5 на 100 тис. населення;

• Рак тіла матки – 18,7 на 100 тис. населення;

• Онкологічні захворювання іншої локалізації – 188,9 на 100 тис. населення).

Епідеміологія пухлин. Соціальне значення показників захворюваності на пухлини.

Епідеміологія пухлин

Завдяки результатам епідеміологічних досліджень було встановлено, що тютюнокуріння має причинно-наслідковий зв’язок із раком легень. Порівняння частоти раку товстої кишки залежно від особливостей харчування у країнах Заходу й Африці дало змогу з’ясувати, що жири та клітковина в раціоні відіграють не останню роль у виникненні цього типу пухлин.

• Завдяки епідеміологічним дослідженням окремих екологічних, національних (можливо, спадкових) і культурних чинників, що впливають на частоту специфічних неоплазій, є можливість краще зрозуміти причини утворення пухлин.

• Певні захворювання, наявність яких підвищує ризик розвитку пухлин, також дають ключ до пояснення патогенезу онкологічних захворювань.

Подальще обговорення спершу узагальнює сумарну частоту виникнення пухлин, що розкриває всю масштабність проблеми, а далі розглядає конкретні чинники, залежні від пацієнта та навколишнього середовища, що впливають на рівень схильності до онкологічних захворювань.

Соціальне значення показників захворюваності на пухлини

За даними ВООЗ, станом на 2012 р. у світі щорічно реєструють близько 14,1 млн нових випадків злоякісних пухлин, що призводить до 8,2 млн летальних наслідків (приблизно 22 500 смертей на день). Більше того, у зв’язку зі зростанням чисельності населення ВООЗ передбачає, що до 2035 р. кількість осіб зі злоякісними пухлинами та смертність зростуть до 24 і 14,6 млн відповідно (враховуючи нинішній рівень смертності). Додаткові перспективи стосовно ймовірності розвитку окремих форм злоякісних пухлин можна визначити з урахуванням показників смертності та випадків захворювання у межах нації. У США у 2016 р. було виявлено приблизно 1,69 млн нових випадків злоякісних пухлин та зафіксовано 595 тис. смертей.

Протягом кількох десятиліть рівень смертності від різних типів злоякісних пухлин був надзвичайно мінливим. Із 1995 р. частота їх виявлення у чоловіків і жінок загалом була стабільною, але рівень смертності від онкологічних захворювань у чоловіків знизився приблизно на 20%, у жінок – на 10%. Серед чоловіків 80% цього показника припадає на рак легень, передміхурової залози, та товстої кишки; серед жінок близько 60% - за рахунок зменшення кількості летальних наслідків від колоректального раку і раку грудної залози. Так, обмежене використання тютюнових виробів сприяло зниженню частоти смерті від раку легень, а завдяки вдосконаленій діагностиці й лікуванню знижено рівень смертності від колоректального раку, раку передміхурової залози та грудної залози.

Ймовірність виникнення злоякісних пухлин з віком зростає. Більшість смертей внаслідок злоякісних пухлин трапляються в осіб віком 55-75 років; водночас рівень смертності від онкологічних захворювань після 75-річного віку знижується. Підвищення частоти пухлин у процесі старіння, напевне, можна пояснити фактом накопичення соматичних мутацій, що є передумовою виникнення злоякісних неоплазій. Зниження рівня компетенції імунної системи, що супроводжує процес старіння, також може відігравати важливу роль.

Незважаючи на те що злоякісні пухлини здебільшого уражують старші групи населення, трохи більше ніж 10% усіх смертей припадає на дітей віком до 15 років. Найвищою летальністю у дітей супроводжуються лейкемії, пухлини ЦНС, лімфоми та саркоми м’яких тканин і кісток.

Назвіть карциноми з найкращими показниками виживаності. Поясніть від чого це залежить.

Злоякісні неоплазії, що виникають з епітеліоцитів – називають карциномами (рак) – незалежно від типу тканини, з якої вони розвиваються.

Карциному, що на зрізі подібна до залозистого епітелію, - називають аденокарциномою, а ту, що утворена із плоского (сквамозного) епітелію, - плоскоклітинною карциномою.

Залежно від того, який тип клітин вражає мутація, виділяють карциноми:

• Базальноклітинні. Зростають на шкірі, відрізняються повільним розвитком та рідко дають метастази. Схожі на червоні гладкі плями, вкриті скоринкою. Виживаність висока при ранньому виявленні.

• Плоскоклітинні. Формуються на внутрішньому епітелії та слизових оболонках. При цьому клітини перероджуються та за будовою нагадують багатошаровий шкірний епідерміс. Вони можуть продукувати кератин. Тоді мова йде про плоскоклітинний зроговілий рак. Він більш диференційований та сприятливий за прогнозом, тобто виживаність висока при ранній діагностиці. Незроговілий рак вважається агресивним, виживаність нижча.

• Аденокарциноми. Це утворення, що беруть початок з залозистих клітин, присутніх у епітелії.

Карцинома легенів – п’ятирічна виживаність становить близько 20%.

Рак молочної залози – 90% пацієнток живуть 10 років після закінчення лікування на 1-ій та 2-ій стадіях захворюваності.

Карциноми товстого кишківника (найбільш характерні для прямої кишки) – ефективне лише на ранніх стадіях лікування, найбільша виживаність у пацієнтів на 2-ій стадії і найнижча на 4-ій стадії.

Карцинома простати – при 1-ій і 2-ій стадії п’ятирічна виживаність становить 100%, при 4-ій стадії пацієнтів з віддаленими метастазами – 29% (захворюваність 215 на 100 тис. населення, а смертність 41 на 100 тис. населення).

Рак шлунку – п’ятирічна виживаність пацієнтів з 1-ою стадією становить 70%, з 2-ою – 50-60%, з 3-ою – 25%.

Рак печінки – ймовірність 5-річної виживаності становить 30-40%. Однак таких хворих мало, а загальна 5-річна виживаність у хворих на рак печінки становить всього 7%.

Від чого залежить:

• органу ураження;

• стадії захворювання;

• ступеню диференціації пухлини.

Які види метастазування існують. Вкажіть для яких пухлин типові ті чи інші види метастазування.

Метастазування – це поширення пухлини на віддаль від місця первинної локалізації, що у будь­ якому разі характеризує пухлину як злоякісну, оскільки, згідно із визначенням, доброякісні пухлини не метастазують. Здатність до інвазії уможливлює проникнення злоякісних пухлин у кровоносні й лімфатичні судини та порожнини тіла, що є передумовою їх поширення. Зазвичай у майже 30% пацієнтів уже наявні клінічні ознаки метастазування під час діагностики солідних пухлин (за винятком ракових пухлин шкіри, окрім меланоми). Інші 20% мають клінічно «приховані» метастази на момент встановлення діагнозу.

Загалом, що більший розмір і вищий рівень анаплазії вихідної пухлини, то ймовірнішим є її метастатичне поширення, але всі правила мають свої винятки.

Злоякісні пухлини поширюються в організмі одним із 3 способів:

(І) дисемінація в межах порожнини тіла; (2) лімфогенне поширення;

(3) гематогенне поширення.

Дисемінація шляхом обсіменіння можлива, коли неоплазії проникають у природну порожнину тіла. Такий спосіб дисемінації є специфічною ознакою раку яєчників, що часто уражує очеревину. «Імпланти» можуть вкривати всю поверхню очеревини і все­таки не проникати в тканини, розташовані глибше.

Пухлини ЦНС, такі як медулобластома й епендимома, можуть проникати у шлуночки головного мозку та імплантуватись в оболони головного чи спинного мозку, будучи підхопленими потоком спинномозкової рідини (ліквору).

Лімфогенне поширення є більш характерним для карцином, тоді як гематогенне властиве здебільшого саркомам.

Оскільки лімфатична і кровоносна системи мають морфофункціональний взаємозв'язок, усі форми карцином можуть дисемінувати через одну або обидві зазначені системи.

Ймовірність інфільтрації лімфатичного вузла раковими клітинами насамперед залежить від локалізації первинної ракової пухлини та природних магістралей регіонарної лімфатичної системи.

У деяких випадках ракові клітини можуть інфільтрувати лімфатичні вузли за ходом лімфатичних проток, минаючи безпосередньо близькі до місця локалізації первинної пухлини лімфатичні вузли; ­­ «скіп-метастаз».

Ракові клітини можуть інфільтрувати всі лімфатичні вузли за ходом грудної лімфатичної протоки, щоб урешті ­решт досягти кровоносного русла.

«Сторожовий» лімфатичний вузол ­ це найближчий регіонарний вузол, що першим «зустрічає» потік лімфи від первинної пухлини.

Він може бути ідентифікований методом уведення синіх барвників чи мічених радіоактивних ізотопів поблизу первинної локалізації пухлини. → Біопсія «сторожових» лімфатичних вузлів допомагає з'ясувати ступінь поширення пухлини

Слід зазначити, що збільшення лімфатичних вузлів біля первинної пухлини, хоч і має викликати підозру стосовно її метастатичного поширення

Але все рівно потрібно проводити гістологічне дослідження пухлини в разі виявлення гіперплазії регіонарного лімфатичного вузла (вузлів).

Гематогенний шлях поширення більш властивий для сарком, але й карциноми здатні так метастазувати. Як і очікували, пухлинні клітини менш інтенсивно проникають в артерії, ніж у вени. Потрапивши у венозне русло, в якому кров тече за ходом вен, що дренують місце первинної локалізації неоплазії, пухлинні клітини часто осідають у першій капілярній сітці, яка трапляється на їхньому шляху.

Оскільки всі елементи системи ворітної вени впадають у печінку, а вся кров із порожнистих вен потрапляє в легені, печінка й легені найчастіше є ділянками вторинної інфільтрації у процесі гематогенної дисемінації пухлинних клітин.

Значенні молекулярної та генетичної діагностики пухлин. Що таке таргетна терапія?

Молекулярна діагностика. У зв’язку з тим що кожен Т- чи В-лімфоцит має унікальну групу генів, які кодують антигенні рецептори, завдяки визначенню методом ПЛР транслокацій у генах Т-клітинних рецепторів чи імуноглобулінів існує можливість встановлення наявності моноклональної (неопластичної) та поліклональної (реактивної) проліферації. Багато гемопоетичних новоутворень, а також декілька солідних пухлин характеризуються конкретними транслокаціями, тому діагноз можна верифікувати шляхом їх виявлення. Наприклад, флюоресцентну гібридизацію in situ (FISH) або метод ПЛР можна використовувати для виявлення транслокацій, типових для саркоми Юїнга і деяких лекемій та лімфом. Ідентифікація транскриптів BCR-ABL на основі ПЛР може підтвердити діагноз хронічної мієлоїдної лейкемії. Нарешті, деякі гематологічні неоплазії визначаються точкових мутацій у конкретних онкогенах. Наприклад, діагностика іншої мієлоїдної неоплазії, яку називають справжньою поліцитемією, потребує ідентифікації специфічних мутацій у гені JAK2, який кодує нерецепторну тирозинкіназу.

Генетична діагностика (діагностика спадкової схильності до виникнення пухлин). Мутації в лінії зародкових клітин кількох генів – супресорів росту пухлин, наприклад BRCA1, підвищують ризик розвитку окремих типів пухлин у конкретного пацієнта. Отже, виявлення таких мутантних алелів дає можливість лікарю разом із пацієнтом розробити протокол скринінгового обстеження, а також провести профілактичні оперативні втручання. Більше того, цей метод діагностики допомагає проводити генетичну консультацію родичів, які входять у групу підвищеного ризику.

Таргетна терапія – це лікування препаратами, які блокують ріст та розповсюдження ракових клітин, шляхом впливу на специфічні молекули, які приймають участь у рості та розвитку пухлинної клітини. Такий вид лікування може бути набагато ефективніше багатьох інших видів терапії раку, включаючи хіміотерапію та променеву терапію, так як таргетна терапія направлена саме на конкретні молекули, які знаходяться у самій раковій клітині. І ще важлива особливість – таргетна терапія значно менше впливає на здорові клітини організму.

Раковим клітинам, як і будь яким іншим клітинам організма для життя та розмноження необхідний кисень, а таргетні препарати перекривають його доступ до пухлинних тканин. Механізм дії заключається в тому, що ці препарати інгібують ріст мікросудин у тканинах злоякісної пухлини, не даючи розвиватися первинній пухлині та її метастазам.

Які імуногістохімічні показники визначають в пухлинах для прогнозування ефективності лікування?

Імуногістохімія або ІГХ — аналітичний метод визначення протеїнів (антигенів) у клітинах біологічних тканин на основі реакції антиген-антитіло.

Імуногістохімічні показники, які визначають в пухлинах для визначення ефективності лікування називають пухлинними маркерами (ПМ).

Пухлинними маркерами прийнято вважати речовини, які продукують­ся пухлинними клітинами або організмом у відповідь на розвиток пухлини.

Визначення ефективності лікування з допомогою ПМ. При цьому потріб­но брати до уваги кількість позитивних і негативних випадків динаміки рівня кожного маркера. У хворих на рак товстої кишки показовою є концен­трація раково-­ембріонального антигену (РЕА), яка підвищена у 85% пацієнтів і змен­шується при проведенні радикального лікування. Регулярні визначення рівнів цього маркера можна використовувати для контролю ефективності ліку­вання, тривалості безрецидивного періоду або ста­білізації процесу. Повторне наростання рівня РЕА (мінімум у 2 рази) свідчить про неефективність лі­кування, прогресування захворювання.