Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

1. Синдромы нарушения чувствительности (периферический, сегментарный, проводниковый). Методы исследования. Диагностическое значение.

Периферический – при поражении периферических нервов и нервных сплетений. Проявляется гипестезией или анестезией всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва или сплетения. Множественное поражение периферических нервов (полинейропатия) вызывает симметричное расстройство всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков».

1. Невральный тип расстройств чувствительности: симптомы выпадения и раздражения наиболее выражены в зоне автономной иннервации. Чаще преобладают симптомы раздражения. Боли стреляющие, жгучие, «раздирающие», вызываются или усиливаются пальпацией, или натяжением нерва, им сопутствуют выраженные вегетативно-трофические расстройства

2. Полиневритический тип расстройств чувствительности: локализация преимущественно в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и (или) «носков», симметричность, отсутствие четкой границы чувствительных расстройств.

3. Корешковый тип расстройств чувствительности: характерны нарушение всех видов чувствительности и корешковые боли в виде полос, которые на туловище являются поперечными, а на конечностях – продольными.

Сегментарный – при поражении задних корешков, задних рогов или чувствительных ядер черепных нервов. проявляется расстройствами только болевой и температурной чувствительности в зоне соответствующих дерматомов, Парестезии не характерны. Преобладают тупые и ноющие заднероговые боли.

Проводниковый – возникает ниже очага поражения путей чувствительности в головном или спинном мозге. При этом глубокая чувствительность нарушается на одноименной патологическому очагу стороне, а поверхностная – на противоположной.

1. Проводниковый спинальный тип при поражении боковых и задних канатиков: характеризуется нарушением глубокой чувствительности с уровня поражения на его стороне, нарушением поверхностной чувствительности на два сегмента ниже очага поражения на стороне, контралатеральной очагу поражения.

2. Проводниковый спинальный тип при поражении передней белой спайки: отличается симметричностью диссоциированных чувствительных расстройств

Методы исследования:

Поверхностная чувствительность: тактильная чувствительность (чувство осязания) исследуется легким касанием ваткой или кисточкой симметричных участков тела; температурная чувствительность проверяется поочередным касанием пробирок с холодной(20С) и горячей (40С) водой симметричных участков тела; болевая чувствительность исследуется легкими уколами острием иглы симметричных участков тела.

Глубокая чувствительность: мышечно-суставная чувствительность исследуется при помощи пассивных движений в суставах. Здоровый человек способен распознать направление и локализацию движения; чувство давления определяется надавливанием пальцем. В норме человек в состоянии отличить давление от прикосновения и уловить разницу в степени давления на поверхность тела; чувство массы определяется вкладыванием в ладони двух одинаковых по форме и размерам предметов. Обследуемый должен определить разницу в массе; вибрационная чувствительность исследуется при помощи звучащего камертона, приставляемого к костному выступу (тыл кисти, стопы). Выясняют, ощущает ли обследуемый вибрацию камертона на симметричных участках тела в течение одинакового времени.

Сложные виды чувствительности: 

• двухмерно-пространственное чувство исследуют, рисуя на коже тупым предметом цифры или простые фигуры. Здоровый человек способен их правильно определить; 

• дискриминационная чувствительность - способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела. Исследуется циркулем Вебера. Его ножки сближают до тех пор, пора двойное прикосновение не перестанет различаться; 

• стереогноз – способность узнавать предметы на ощупь. Обследуемый должен определить знакомый предмет посредством ощупывания, описать свойства незнакомого предмета; 

• кинестезия исследуется смещением кожной складки на туловище и конечностях. Обследуемый должен определить направление смещения складки; 

• чувство локализации проверяется нанесением на разные участки тела тактильных раздражений. В норме обследуемый указывает локализацию с точностью до 1 см.

Диагностическое значение – определения типа расстройства чувствительности и его топологии.

12. Синдромы чувствительных расстройств при поражении задних и боковых канатиков спинного мозга. Методы исследования. Диагностическое значение.

При поражении задних и боковых канатиков наблюдается проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути) тип расстройств чувствительности в спинном мозге.

Очаг в задних канатиках: поражение задних канатиков вызывает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной, мышечно-суставного чувства) на стороне процесса ниже уровня повреждения. Вследствие расстройства мышечно-суставного чувства имеет место сенситивная атаксия (больной не может стоять, ходить с закрытыми глазами). Указанные проявления наблюдаются при болезни Фридрейха, сухотке спинного мозга, фуникулярном миелозе. Поражение задних канатиков вызывает расстройство глубокой чувствительности ниже уровня поражения на стороне очага.

Очаг в боковых канатиках: наблюдается расстройство поверхностной чувствительности на противоположной стороне (верхняя граница на 2-3 сегмента ниже места поражения) в результате сдавления спиноталамического пути ниже уровня поражения, центральный паралич на стороне процесса (вследствие поражения пирамидного пути). Указанный синдром наблюдается при сдавлении спинного мозга экстрамедуллярной опухолью, травматических повреждениях. Наблюдается при синдроме Броун-Секара (поражение половины спинного мозга).

Методы исследования:

1. Нейровизуализационные методы исследования (МРТ- и КТ позвоночника): позволяет выявить структурные поражения спинного мозга: интра- и экстрамедуллярные опухоли, воспалительные процессы, травматические поражения спинного мозга, дегенеративные заболевания спинного мозга, грыжи межпозвоночных дисков, стеноз позвоночного канала

2. Нейрофизиологические методы исследования (электронейромиография: позволяет исследовать скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов; магнитная стимуляция)

3. Поясничная пункция и исследование цереброспинальной жидкости

27. Синдромы чувствительных расстройств при поражении задних корешков, рогов и серой спайки спинного мозга. Методы исследования. Диагностическое значение.

Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки

1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии всех видов чувствительности по перефирическому типу и утрата или понижение рефлексов.

2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности по сегментарному типу носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства. Рефлексы также угасают или ослабляются.

3. При поражении передней серой спайки выпадают симметрично (типа «бабочки») болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства).

Методы исследования:

1) При поражении заднего корешка в неврологическом статусе обращает на себя внимание наличие триггерных точек над остистыми отростками и паравертебрально, мышечно-тонические изменения на уровне пораженного сегмента позвоночника. Выявляются симптомы натяжения корешков.

2) Электронейромиография

3) Рентген позвоночника в 2-х проекциях (для диагностики причины поражения)

4) КТ и МРТ

17. Синдромы поражения периферических нервов и сплетений. Методы исследования. Диагностическая значимость.

Передние корешки спинного мозга: периферический паралич мышц в зоне поврежденных корешков.

Задние корешки спинного мозга: опоясывающие, стреляющие боли, анестезия, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения.

• Плечевое сплетение (C5–Th1): упорные боли по всей руке, усиливающиеся при движениях, периферический паралич руки, арефлексия, анестезия в зоне иннервации сплетения.

• Верхняя ветвь плечевого сплетения (С5–С6) – паралич Дюшена-Эрба: парез проксимальных мышц руки, гипестезия по наружной поверхности всей руки, выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

• Нижняя ветвь плечевого сплетения (С7–Th1) – паралич Дежерина-Клюмпке: парез мышц предплечья, кисти и пальцев при сохранности движений в плече, гипестезия на всей внутренней поверхности руки, вазомоторно – трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Горнера.

• Невропатия локтевого нерва: ограничение ладонного сгибания кисти, приведения, разведения пальцев, разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная – в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев (поза «когтистой лапы»); атрофия межкостных мышц кисти, червеобразных мышц, мышц гипотенара, частичная атрофия мышц предплечья; гипестезия на ладонной поверхности V пальца, тыльной поверхности V и IV пальцев, ульнарной поверхности III пальца.

• Невропатия срединного нерва: нарушение сгибания и пронации кисти, I, II, III пальцев, оппозиции большого пальца, сгибания средних и концевых фаланг II и III пальцев, атрофия мышц предплечья и тенара («обезьянья рука»): кисть уплощена, пальцы разогнуты, большой палец приведен к указательному); гипестезия на кисти, ладонной поверхности I, II, III пальцев, лучевой поверхности IV пальца; вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации, каузалгии при травмах.

• Невропатия лучевого нерва: слабость разгибания предплечья и кисти, отсутствие (снижение) рефлекса с трехглавой мышцы плеча, «свисающая» или «падающая» кисть, слабость разгибания и отведения I пальца; гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья; гипестезия на задней поверхности плеча и предплечья, наружной половине тыльной поверхности кисти и I пальца, а также основных фаланг II и лучевой поверхности III пальцев кисти.

• Поясничное сплетение (Тh12–L4): высокое поражение бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра.

• Бедренный нерв: при поражении в полости таза – нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра, невозможность ходьбы по лестнице, бега, прыгания; гипестезия на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени, выпадение коленного рефлекса, положительные симптомы Вассермана, Мацкевича; при низком уровне – изолированное поражение четырехглавой мышцы.

• Запирательный нерв: нарушение приведения бедра, скрещивания ног, поворота бедра кнаружи, атрофия аддукторов бедра, гипестезия на внутренней поверхности бедра.

• Наружный кожный нерв бедра: гипестезия на наружной поверхности бедра, парестезии, иногда сильные невралгические приступообразные боли (болезнь Рота-Бернгардта).

• Крестцовое сплетение (L4–S4): клиника определяется поражением седалищного нерва с его основными ветвями (большеберцовым и малоберцовым нервами), верхнего и нижнего ягодичных нервов, заднего кожного нерва бедра.

• Седалищный нерв: при высоком поражении – парез сгибателей голени, паралич стопы и пальцев, отвисание стопы, атрофия мышц задней поверхности бедра, мышц голени и стопы; гипестезия на передней, наружной и задней поверхностях голени, тыльной и подошвенной поверхностях стопы, пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, боли по ходу седалищного нерва, болезненность точек Валле, положительные симптомы натяжения, анталгический сколиоз, вазомоторно-трофические расстройства, при травме – каузалгии.

• Большеберцовый нерв: