Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Лечение и прогноз синдрома Луи-Бар

Эффективные методы лечения синдрома Луи-Бар до настоящего времени не разработаны. Продлению жизни пациентов, имеющих синдром Луи-Бар, способствует иммунокоррегирующая терапия препаратами тимуса и гамма-глобулином, витаминотерапия в высоких дозировках и интенсивная терапия любого инфекционного процесса. В связи с отсутствием эффективных способов лечения синдром Луи-Бар имеет неблагоприятный прогноз как для выздоровления, так и для жизни. Больные этим заболеванием редко доживают до 20 лет. В большинстве случаев они погибают от инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.

85. Классификация наследственных заболеваний нервно-мышечной системы. Дифференциальная диагностика миогенных и неврогенных форм.

Наследственные заболевания нервно-мышечной системы - большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинного мозга, периферических нервов и скелетных мышц.

Наследственные нервно-мышечные заболевания

1. Первичные мышечные дистрофии (миопатии) – уровень поражения мышца

• Конечностно-поясная прогрессирующая миопатия

• плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина

• прогрессирующая миопатия Дюшенна — Беккера

2. Вторичные миопатии (амиотрофии)

• спинальные амиотрофии (уровень поражения передние рога СМ)

• спинальные амиотрофии детского возраста

• Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди (X-сцепленное рецессивное наследование)

• болезнь двигательного нейрона - боковой амиотрофический склероз

• невральные амиотрофии (уровень поражения периферические нервы)

• Наследственные моторно-сенсорные нейропатии (все виды наследования) - раньше называлось невральная амиотрофия Шарко-Мари

3. Наследственные миотонии

• Миотония Томсена

4. Периодические параличи/пароксизмальная миоплегия

5. Миастения (уровень поражения – нервно-мышечный синапс)

Диф. диагностика на основании морфологических, биохимических, электрофизиологических различий.

При проведении биохимических исследований у больных с подозрением на заболевание мышц чаще всего определяются мышечные ферменты и прежде всего - креатинфосфокиназа (КФК). При интерпретации полученных данных не следует забывать, что умеренное повышение уровня КФК может быть у здоровых людей после физической нагрузки. Активность мышечных ферментов высока при миопатии Дюшенна (особенно на ранних стадиях), при других мышечных дистрофиях повышение уровня КФК менее значительно. При нервно-мышечных заболеваниях повышается также уровень миоглобина и альдолазы. Причем при первичных миопатиях миоглобин повышается в 6-8 раз, а при неврогенных миопатиях - в 4-5 раз по сравнению с нормой.

Электрофизиологические методы - электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ), с их помощью можно провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. При этом определяют, что страдает первично - мышцы или нервные образования (спинной мозг или периферический нерв). Для первичной миопатии характерно увеличение пропорции полифазных потенциалов, обычно имеющих меньшую продолжительность и низкую амплитуду. При спинальной амиотрофии (вторичной миопатии), напротив, наблюдается тенденция к увеличению продолжительности и полифазности потенциалов и некоторому увеличению их амплитуды. При дистрофической миотонии миопатические изменения на ЭМГ сопровождаются миотоническими разрядами, которые иногда вызываются охлаждением мышцы.

Патоморфологические исследования при нервно-мышечных заболеваниях проводятся при помощи мышечной биопсии. Изучение мышечного биоптата в световом микроскопе дает возможность провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. Исследование содержания дистрофина в биоптате мышцы поможет отдифференцировать миопатию Дюшенна от миодистрофии Беккера.

Исследование ДНК-лейкоцита с помощью полимеразной реакции выявляет дефект у 70% больных.

Х - СЦЕПЛЕННЫЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ ДЮШЕННА И БЕККЕРА

68. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение.

Тип наследования: по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Формы Дюшенна и Бекера являются аллельными вариантами поражения локуса 21 на коротком плече Х хромосомы.

Продуктом гена является белок дистрофин, который экспрессируется преимущественно в скелетных мышцах, кардиомиоцитах и головном мозге (аподистрофин).

Структурные перестройки гена при дистрофии Беккера не влекут за собой полного прекращения синтеза дистрофина, как при дистрофии Дюшенна, а потенцируют синтез аномального усеченного белка, в некоторой степени способного выполнять свои функции. Это и обуславливает более доброкачественный характер дистрофии Беккера в сравнении с вариантом Дюшенна.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ БЕККЕРА

Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу. Частота формы Беккера – 1:20.000.

Клиника

Первые признаки заболевания проявляются в 10-15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы: мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. В начале болезни формируются псевдогипертрофии, наиболее выраженные в икроножных, дельтовидных, трех- и четырехглавых мышцах. По мере прогрессирования миодистрофии они трансформируются в мышечные гипотрофии.

Атрофии развиваются симметрично. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей - тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Глубокие рефлексы с большинства мышц длительное время остаются сохранными, рано снижаются только коленные рефлексы.

Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются боли в области сердца, блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен. Течение медленно прогрессирующее. Темп распространения атрофии невысок и больные длительное время сохраняют работоспособность.

ГУБЫ ТАПИРА

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании особенностей клинических проявлений, данных биохимических исследований (в крови повышение в десятки раз активности КФК, ЛДГ, трансаминаз), электромиографии и молекулярногенетического анализа. Уровень креатинфосфокиназы максимально повышен у больных до 5-летнего возраста (в десятки и даже сотни раз превышая верхнюю границу нормы). Затем концентрация фермента снижается приблизительно на 20% в год.

На ЭНМГ выявляются признаки первичного мышечного поражения в виде снижения амплитуды и средней длительности потенциалов двигательных единиц, полифазности потенциалов, спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляции и положительных острых волн. Для уточнения аллельной формы заболевания проводится биопсия мышц для определения дистрофина (при форме Дюшенна в скелетных мышцах дистрофин не выявляется; при форме Беккера дистрофин синтезируется, однако в большинстве случаев имеется снижение его уровня).

Лечение

В настоящее время пациенты получают в основном метаболическую и симптоматическую терапию. Пациентам назначают актопротекторы (этилтиобензимидазол), неостигмин, АТФ, анаболические стероиды (метиландростендиол), сердечные средства.

По вопросу длительной терапии глюкокортикоидами (преднизолоном) клиницисты имеют различные мнения. Одни считают, что подобное лечение тормозит прогрессирование миодистрофии, другие отвергают это предположение.

Поэтому пациентам рекомендуется умеренная физическая активность, занятия плаваньем. Поддержание мышечной эластичности и силы, а также профилактика контрактур проводится средствами массажа, физиотерапии и лечебной гимнастики.

По показаниям проводится хирургическое лечение контрактур. Применение различных ортопедических средств (ходунков, инвалидных колясок, фиксаторов для ног, экзоскелетов) позволяет расширить двигательные возможности пациентов и их способность к самообслуживанию. По показаниям проводится хирургическое лечение контрактур.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера имеет неблагоприятный прогноз. Хотя обездвиженность у пациентов наступает гораздо позже, чем при дистрофии Дюшенна, в конечном итоге поражение сердечной мышцы и дыхательной мускулатуры приводят к гибели пациентов от сердечной или дыхательной недостаточности. Продуманный уход, адекватная терапия, вентиляционная поддержка дыхания, применение ортопедических средств могут лишь увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента.

Профилактика заключается в предупреждении рождения ребенка с патологией путем генетического консультирования будущих родителей и проведение пренатальной диагностики.

63. Конечностно-поясная прогрессирующая мышечная дистрофия, лопаточно-бедренный тип Эрба (тип II а). Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

В настоящее время описано 2 генетических типа данного заболевания и 10 подтипов. Из них подтипы 1А и 1В имеют аутосомно-доминантную передачу с неизвестным пока характером биохимического дефекта и типа мутаций гена. Подтипы 2А передаются по аутосомно-рецессивному типу, для большинства из них установлен характер мутации и локализация патологического гена.

Конечностно-поясная мышечная дистрофия 2А типа (КПМД2А) – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, входящее в гетерогенную группу клинически полиморфных генетических мышечных болезней с преимущественным поражением мышц тазового и плечевого поясов.

Этиология и патогенез

За развитие заболевания ответственен ген CAPN3, находящийся на 15-й хромосоме и содержащий 24 экзона. Нормальным продуктом гена CAPN3 является белок кальпаин-3 – представитель широкого семейства цитозольных Са²⁺-активируемых цистеиновых протеаз, ответственных за селективную деградацию белков.

Поскольку нет четкого представления о всех функциях белка кальпаина-3, точные патогенетические механизмы развития КПМД2А до сих пор неизвестны. Показаны ключевая роль активации окислительного стресса (рост токсичных реактивных форм кислорода) и вторичное нарушение убиквитинопосредованной деградации белка.

Патоморфология

Характеризуется перерождением мышечной ткани, замещением ее жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.

Клинические проявления

Первые признаки заболевания при аутосомно-рецессивном варианте проявляются преимущественно в 14-16 лет, реже - в 5-10-летнем возрасте.