Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Диагностика

Достаточно часто заболевание характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другой патологией. При развитии клинических симптомов диагностика осуществляется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.

Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса.

Инструментальная диагностика включает:

• Рентгенографию. Рентгенография черепа помогает обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа.

• Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга.

• Ангиографию. Церебральная ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.

• Люмбальную пункцию. При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.

В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.

Лечение

Консервативное лечение. Чтобы снизить риск повторных кровотечений при кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы, показан постельный режим, контроль за уровнем артериального давления, которое целесообразно поддерживать на уровне 120—150 мм рт.ст. (снижение давления ниже этого уровня опасно, особенно при наличии выраженного артериального спазма). Показаны противоболевые и седативные препараты: бета-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция (нимодипин).

Единственным радикальным методом лечения является операция, цель которой – «выключить» аневризму из кровообращения. Если в результате разрыва аневризмы произошло кровоизлияние в мозг с формированием гематомы, показано также ее хирургическое удаление.

Хирургическое лечение.

 Показания и время операции. Опыт последних лет показал, что наиболее оправданы операции в первые сутки после разрыва аневризмы, если позволяет состояние больного. Смысл ранних операций заключается в профилактике повторных кровоизлияний. Кроме того, при подходе к аневризме удается в той или иной степени удалить кровь из базальных субарахноидальных пространств и этим самым уменьшить риск развития стойкого артериального спазма.

Операции в позднем периоде производят в более сложных условиях (интракраниальное давление в этот период уже, как правило, повышено, мозг отечен, легко раним, что крайне затрудняет подход к аневризме). Если операцию невозможно выполнить в первые дни после разрыва аневризмы, она может быть выполнена спустя 10—14 дней.

Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.

Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.

ТРАВМЫ, УШИБЫ

105. Травматические повреждения черепа и головного мозга. Современная классификация. Баротравма.

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды).

1. Клинические формы ЧМТ:

• сотрясение мозга

• ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)

• диффузное аксональное повреждение

• сдавление мозга

• сдавление головы

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) - это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

2. По патогенезу ЧМТ бывает:

• первичная

• вторичная

Первичные поражения - это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.

Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.).

3. По характеру ЧМТ классифицируются на:

• закрытую (нет прямой связи полости черепа с внешней средой)

• открытую

Открытые ЧМТ, в свою очередь, бывают непроникающими и проникающими. При проникающей открытой ЧМТ существует повреждение всех покровов, включая твёрдую мозговую оболочку, кость, мягкие ткани на ограниченном участке (огнестрельные ранения, открытые вдавленные переломы и др.).

При непроникающей травме повреждение оболочек мозга отсутствует. К открытой черепно-мозговой травме следует относить переломы основания черепа без видимых повреждений мягких тканей, сопровождаемые истечением ликвора из носовых ходов (назорея) или наружного слухового прохода (оторея).

4. По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);

• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);

• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

5. По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);

• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);

• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

6. По типу выделяют:

• изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений),

• сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии)

• комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической)

7. По тяжести ЧМТ делят на 3 степени:

• Легкую

• средней тяжести

• тяжелую

При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее.

Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

8. Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода:

• Острый

• Промежуточный

• Отдаленный

Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

9. Клинические фазы:

• Компенсация (социально-трудовая адаптация восстановлена, общемозговая симптоматика отсутствует, очаговая резидуальна)

• Клиническая субкомпенсация

Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное, либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.

• Умеренная клиническая субкомпенсация

Состояние средней тяжести или тяжелое, выражены признаки внутричерепной гипертензии, нарастают очаговые симптомы, появляются вторичные стволовые знаки и нарушения жизненно важных функций

• Грубая клиническая субкомпенсация

Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, сознание нарушено от оглушения до комы, выражены симптомы вклинения ствола мозга, нарушения ЖВФ становятся угрожающими

• Терминальная фаза

Необратимая кома с грубейшим нарушением ЖВФ, арефлексией, атонией, мидриазом.

Баротравма

Баротравма – это повреждение полостей и тканей тела после резкого изменения внешнего давления. Чаще всего страдают легкие, среднее ухо, мягкие ткани, сдавливаемые маской или костюмом. Реже поражаются околоносовые пазухи, зубы, органы ЖКТ. 

Баротравма – это полиэтиологическое травматическое повреждение, обусловленное локальным либо общим изменением атмосферного давления. Обычно возникает у профессиональных подводников, специалистов, работающих в барокамерах, летчиков, любителей дайвинга. Реже диагностируется у людей, находившихся поблизости от взрывов.

Непосредственной причиной патологии является разница давления во внутренней и внешней среде либо в отдельных участках тела. При повышении давления объем газов увеличивается, при понижении – уменьшается. В результате возникает деформация тканей, расположенных на границе с внешней средой, между полостями тела. Чем больше разница давления – тем тяжелее баротравма. Наиболее неблагоприятным исходом являются разрывы органов с развитием различных осложнений.

Базируясь на локализации поражения, выделяют следующие виды патологии:

• Баротравма уха. Давление (при спуске, взрыве, продувании ушей – внешнее, при подъеме с глубины – внутреннее) деформирует барабанную перепонку внутрь либо наружу вплоть до ее разрыва. Если вода проникает через разрыв, поражается внутреннее ухо.

• Баротравма легких. Возникает при всплытии, слишком высоком давлении в аппарате ИВЛ, наркозном аппарате. Альвеолы разрываются с образованием подкожной эмфиземы,  пневмоторакса,  пневмомедиастинума,  газовой эмболии.

• Баротравма зубов. Обусловлена наличием кариозных полостей, некачественных пломб. Снижение давления во время подъема провоцирует образование пузырьков воздуха, которые вызывают боли, давят на нервы, выталкивают пломбы.

• Обжим. Подкожные и внутрикожные гематомы формируются при спуске на глубину, их причиной является «втягивание» тканей в маску, складки костюма, очки для плавания. Тотальное стягивание сухим костюмом обуславливает тяжелые повреждения.

• Баротравма придаточных пазух. Быстрый подъем с глубины становится причиной расширения воздуха в околоносовых синусах. Возникают кровоизлияния в слизистую.

• Баротравма органов ЖКТ. При подъеме увеличивается объем воздуха, который ныряльщик заглотил во время спуска. В легких случаях это влечет за собой расширение, в тяжелых – разрыв желудка либо кишечника с развитием перитонита.