Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

47. Неврологические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Патогенез:

1. Уменьшение ударного и минутного объемов сердца.

2. Уменьшение объема циркулирующей крови, недостаточное ее поступление в сосуды головного мозга.

3. Нарушение регулярности поступления крови в мозг (при приступах Морганьи-Эдемса-Стокса).

4. Колебания внутримозгового артериального и венозного давления.

5. Изменение состава и свойств крови (вязкости, парциального давления кислорода, параметров коагуляции и кислотно-основного равновесия и др.).

6. Изменение нервно-рефлекторной регуляции сосудистого тонуса.

7. Застойное полнокровие сосудов мозга (стаз).

8. Повышение внутричерепного давления.

9. Расширение периваскулярных пространств.

10. Гипоксия ткани мозга.

11. Деструктивные изменения стенок сосудов.

При атеросклерозе

• Ишемический инсульт

• Дисциркуляторная энцефалопатия

Клиника:

1) ИБС: развивается неврастенический синдром, что проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, лабильностью вегетативных функций, тревожностью, внутренним беспокойством, головными болями, расстройством сна. При стенокардии и инфаркте миокарда развиваются общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двигательное беспокойство, депрессия, иногда изменения сознания. При ухудшении соматического состояния депрессия может сменяться эйфорией. У части больных появляются очаговые неврологические симптомы в виде зрительных расстройств, пареза конечностей, очаговых эпилептических припадков.

2) Врожденные пороки сердца: может развиваться недостаточность мозгового кровообращения с клиническими проявлениями астении (головная боль, головокружение, общая слабость, расстройство сна, чувство страха, тревоги, выраженные вегетативные нарушения). В связи с хронической недостаточностью мозгового кровообращения возможны рассеянные органические неврологические симптомы, указывающие на наличие дисциркуляторной энцефалопатии. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (церебральные кризы) и даже ишемические нетромботические инсульты.

3) Приобретенные пороки сердца: возникают астенический синдром (головные боли, слабость, повышенная утомляемость, ощущение жара и приливов к голове), депрессия, постоянная фиксация внимания на неприятных ощущениях в области сердца, тревожное состояние, тоска, страх смерти. Нередко имеются преходящие нарушения мозгового кровообращения; возможна эмболия сосудов головного мозга при мерцательной аритмии и пристеночных тромбах в сердце. В случае эмболии остро развиваются коматозное состояние, эпилептические припадки, очаговые симптомы (гемипарез, парез VII и XII пар черепных нервов, афазия, гемигипестезия). При попадании эмбола в вертебрально-базилярную систему возникает клиническая картина поражения ствола мозга с появлением альтернирующих синдромов. При пороках сердца ревматической этиологии возможны явления ревматического церебрального васкулита. Отмечаются головная боль диффузного характера, периодические приступы головокружений, рассеянные неврологические симптомы. К характерным симптомам церебральных васкулитов относятся подострое развитие заболевания, «мерцание» симптомов. У некоторых больных может развиться ревматическая хорея.

4) Аневризмы дуги аорты: сопровождаются жестокими пульсирующими болями в левом плече, лопатке, иногда вдоль позвоночника, явлениями стенокардии (в результате ишемии миокарда), приступами удушья, одышкой, осиплостью, кашлем (вследствие сдавления возвратного нерва), тахикардией (из-за раздражения сердечных ветвей блуждающего нерва), иногда синдром Бернара-Горнера. У больных с аневризмой дуги аорты и обшей сонной артерии развивается каротидно-аортальный синдром с пульсирующим экзофтальмом. При коарктации аорты резко повышается артериальное давление в сосудах верхней половины тела. У таких больных часто возникают нарушения церебрального и спинального кровообращения.

5) Тромбоз аорты: развиваются коллапс с нижним вялым парапарезом, который обычно переходит в параплегию, расстройства чувствительности по проводниковому типу, нарушения функции тазовых органов. Болевой синдром зависит от степени выраженности окклюзии аорты, а также от быстроты ее развития

Диагностика:

1) УЗИ и КТ мозга

2) Транскраниальная допплерогра­фия: оценка реактивности мозговых сосудов при ги­первентиляционной и гиперкапнической пробах

Лечение:

1) При стенокардии рекомендуются спазмолитические средства (нитроглицерин, сустак, папаверина гидрохлорид, валидол, но-шпа, эуфиллин) с целью расширения коронарных сосудов, улучшения кровоснабжения и обеспечения кислородом миокарда, а также улучшение общей и мозговой гемодинамики. Кроме того, показаны анальгезирующие (анальгин, пенталгин, амидопирин), антигистаминные (димедрол, дипразин) и седативные (натрия бромид, настойка валерианы, пустырника) препараты. В случае развития инфаркта миокарда с нарушением мозгового кровообращения лечение дополняется аналептическими (камфора, кордиамин) средствами, препаратами аминокислот (панангин, аминалон) и витаминов (тиамина хлорид, кокарбоксилаза).

2) При нарушениях сердечного ритма показаны препараты направленные на снижение возбудимости нервной системы (бромиды, бромкамфора, настойка валерианы и пустырника), на стабилизацию сердечного ритма (препараты наперстянки, целанид, настойка ландыша или строфанта и другие сердечные гликозиды, новокаинамид, аймалин, хинидина сульфат, анаприлин или индерал, бензодиксин, кордарон), на улучшение кровоснабжения и обменных процессов в миокарде (панангин, но-шпа, кокарбоксилаза).

3) При неврастенических явлениях, обусловленных преходящими нарушениями мозгового кровообращения, лечебные мероприятия направляются на стабилизацию общего и коллатерального кровообращения (папаверина гидрохлорид, никотиновая кислота, никошпан, компламин, но-шпа, адонизид, дигоксин) и уменьшение астенизации и вегетативной лабильности (натрия бромид, беллоид, настойки валерианы, заманихи, аралии, женьшеня, экстракт боярышника жидкий).

4) При тромбоэмболии сосудов мозга показаны антикоагулянты прямого (гепарин, тромболитин) и непрямого (дикумарин, неодикумарин, синкумар, фибринолизин) действия.

5) Хирургическое лечение показано при стенозах и тромбозах магистральных артерий головы. Применяется тромбартерэктомия при тромбозах или значительных стенозах общей или внутренней сонной артерии. При стенозах используется также операция баллонной дилятации артерий (чрескожная транслюминальная ангиопластика или установление эндоваскулярного стента).

Профилактика неврологических осложнений проводятся исходя из первичной кардиальной патологии.

45. Неврозы и астенические состояния. Основные виды неврозов, их клиническая характеристика и принципы лечения.

Невроз – психогенные расстройства, которое возникают под воздействием психотравмирующих факторов и проявляются в виде общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, соматических изменений. Психотические явления отсутствуют.

Классификация:

1) фобическое тревожное расстройство;

2) обсессивно-компульсивное расстройство;

3) астеническое расстройство;

4) депрессивное;

5) истерическое;

6) соматоформное.

Фобическое тревожное расстройство

Проявляется тревогой и страхами. Тре­вога обычно носит генерализованный немотивированный ситуацией характер и не­редко сопровождается гипервентиляцией легких и другими вегетативными рас­стройствами. Пациенты жалуются на постоянное напряжение, нервозность, неспособность расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, диском­форт в эпигастральной области. У некото­рых больных тревога развивается пароксизмально в форме повторяющихся гипо­таламических кризов - панических атак.

Страх выражается в фобиях, не представля­ющих реальной опасности (боязнь замкну­тых пространств - клаустрофобия, боязнь оказаться в ситуации, из которой будет трудно выбраться, например, в метро, пе­реполненном общественном транспорте). Характер­но, что пациент пытается избегать трево­жащих его ситуаций, однако при попадании в такие ситуации испытывает выраженные психо­вегетативные реакции в виде сердцебиения, дрожи в теле, ощущения предобморока и т.п. Особым вариантом фобических тревожных расстройств является ипохондрический не­вроз с доминированием мыслей пациента о наличии у него тяжелого соматического заболевания, например рака, сифилиса и др. Для лечения тревоги при­меняется атаракс и др.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)

Характеризуется повторяюшимися не­контролируемыми нередко иррациональ­ными навязчивыми мыслями, ощущения­ми, образами (обсессиями) или навязчивы­ми действиями (компульсиями), носящи­ми характер ритуала. Образы чаще всего связаны со страхом заражения, загрязне­ния, желанием совершать действия в стро­го определенном порядке, потребностью постоянно перепроверять свои действия, опасением причинить вред себе или близ­ким, непреодолимым предчувствием на­двигающейся беды.

Навязчивые действия обычно возникают вторично, как реализация обсессий, чем облегчается внутреннее психоэмоциональ­ное напряжение. Поэтому компульсии час­то связаны с очищением (навязчивое мы­тье рук, чистка зубов), наведением идеаль­ного порядка («мания порядка»). Невроз навязчивых состояний часто возникает на фоне тревожно-мнительных изменений личности (стремление к максимально точ­ному выполнению заданий — что зачастую делает их выполнение невозможным; из­лишнее застревание на деталях, правилах, приказах, стремление выработать деталь­нейший план, за которым утрачивается ос­новная цель).

Синдром невротической депрессии 

Отражает психотравмирующую ситуацию; часто сочетается с другими невротическими симптомами. Фон настроения снижен, но чувства тоски не бывает. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, нерезкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Колебания настроения в течение суток при невротической депрессии обычно не столь выражены, как при эндогенной депрессии. Для невротической депрессии характерны сохранность основных качеств личности; психологически понятное возникновение и осознание болезненного состояния; наличие в клинической картине фобий обсессивных, иногда выраженных истерических проявлений.

Лечение: рациональная психотерапия, гипнозотерапия. Назначают большие дозы диазепама. Рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептичесих средств: френолона, трифтазина.

Астеническое расстройство (неврастения)

Проявляется повышенной утомляемос­тью, снижением продуктивности, невоз­можностью сосредоточиться, частой сме­ной настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозмож­ностью радоваться, которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна.

Клиника:

Гиперстеническая форма характеризуется повышенной возбудимостью, вспыльчивостью и раздражительностью, плохой переносимостью состояния ожидания, эмоциональной лабильностью, чувством напряженности, тревоги, повышенной отвлекаемостью, рассеянностью, расстройствами сна в сочетании с вегетативно-сосудистой лабильностью, головной болью, болями в области сердца и в других органах. 

Гипостеническая форма отличается постоянным ощущением общей слабости, разбитости, резким снижением работоспособности, быстрой истощаемостью внимания, сонливостью, отсутствием ощущения бодрости после сна. Могут возникать экстрасистолии, боли в области сердца, диспепсические явления, потливость и другие вегетативные нарушения.