Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Серозный менингит зачастую сопровождается проявлениями ОРВИ: ринитом, кашлем, першением в горле и т. п. Могут возникать симптомы поражения черепно-мозговых нервов: диплопия, косоглазие, затрудненное глотание, опущение верхнего века. Типичной является поза пациента — лежа на боку с прижатыми к туловищу конечностями и запрокинутой головой (т. н. «поза легавой собаки»). Отмечается напряжение (ригидность) заднешейных мышц, не позволяющее пациенту наклонить голову вперед так, чтобы его подбородок достал грудь. Возможна легкая оглушенность больного, сонливость. Менингит у детей протекает на фоне капризного и плаксивого состояния. Зачастую возникает судорожный синдром.

Клиника отдельных форм серозного менингита

3. Острый лимфоцитарный хориоменингит

Инкубационный период занимает 6-13 суток. Поражаются не только мягкие церебральные оболочки, но и сосудистые сплетения мозговых желудочков. Манифестации лимфоцитарного хориоменингита может предшествовать продром, при котором пациент чувствует повышенную усталость и некоторую разбитость; возможны боль в горле (фарингит) и насморк. Затем температура тела поднимается до фебрильных значений. При этом симптомы менингита могут возникнуть сразу, а может иметь место гриппоподобная форма дебюта заболевания, при которой проявления менингита появляются с началом второй волны подъема температуры. В остальном лимфоцитарный хориоменингит имеет такую же клинику, как и другие формы серозного менингита.

4. Туберкулезный менингит

5. Грибковый менингит при спиДе

Серозный менингит грибковой этиологии у пациентов со СПИДом протекает с минимумом клинических проявлений. Характерно постепенное развитие, иногда в течение 2-3-х недель. Температура может оставаться субфебрильной. Цефалгия не имеет такого интенсивного характера. Ликворно-гипертензионный синдром (внутричерепная гипертензия) отмечается лишь у 40% больных. Возможна заторможенность и сонливость. Ригидность мышц затылочной группы, а также другие менингеальные симптомы могут отсутствовать.

6. Серозный менингит при эпидемическом паротите

Диагностика:

Серозный менингит сопровождается типичными воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, но обычно подъем СОЭ и лейкоцитоз выражены в меньшей степени, чем при гнойном менингите. Для выделения возбудителя производится бактериальный посев мазков из зева и носа, вирусологические исследования методами ПЦР, РИФ, ИФА. У пациентов с иммунодефицитом иммунологические исследования, направленные на верификацию возбудителя, малоинформативны, поскольку они могут давать ложные результаты.

Серозный менингит может быть подтвержден путем исследования цереброспинальной жидкости. Для серозного воспаления мягкой церебральной оболочки характерен слегка опалесцирующий или прозрачный ликвор с немного повышенным содержанием белка. Туберкулезный и грибковый менингит сопровождаются понижением уровня глюкозы. Цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением. В первые несколько суток может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз, который напоминает картину бактериального менингита. Затем в ликворе начинают преобладать лимфоциты, что более характерно для вирусного менингита. Поэтому люмбальную пункцию необходимо повторять и сопоставлять данные исследования ликвора в различные периоды заболевания.

Лечение:

Пациент с подозрением на серозный менингит требует госпитализации и стационарного лечения. В первую очередь необходима этиотропная терапия. При вирусном генезе менингита проводится противовирусное лечение препаратами интерферона, при герпетической инфекции — ацикловиром. Пациентам со сниженным иммунитетом параллельно вводится иммуноглобулин. Поскольку точное определение этиологии менингита требует времени, проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цефтазидимом, цефтриаксоном). При подтвержденном туберкулезном менингите назначают противотуберкулезное лечение (фтивазид, рифампицин, изониазид и пр.).

С целью дезинтоксикации осуществляется инфузионная терапия, для борьбы с ликворно-гипертензионным синдромом — дегидратация (введение мочегонных: фуросемида, ацетазоламида). При фебрилитете — назначают жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), при судорожном синдроме — детомидин, диазепам, вальпроевую кислоту. Одновременно проводят нейропротекторную и нейротропную терапию — назначают ноотропы (гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, глицин), витамины группы В, гидрализат головного мозга свиньи и др.

Диф. диагностика:

1) Острый лимфоцитарный хориоменингит: болеют преимущественно школьники и взрослые; чаще весной; трансмиссивный, капельный и алиментарный пути передачи; начало острое; лихорадка до 39 °С, 6-14 дней с последующим субфебрилитетом, иногда волнообразная; преобладают резко выраженный гипертензионный и менингеальный синдромы; со стороны ЦНС: преходящая анизорефлексия, пирамидные знаки, нарушение координации; со стороны крови: нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и умеренно повышенная СОЭ

2) Туберкулезный менингит: любой возраст; чаще весной; воздушно-капельный; начало постепенное, прогрессирующее; лихорадка фебрильная, субфебрильная >2 нед; преобладает интоксикационный синдром; со стороны ЦНС: со 2-й нед конвергирующий страбизм, судороги, параличи, парезы, сопор; со стороны крови: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ.

ЭНЦЕФАЛИТЫ. МИЕЛИТ. ПОЛИОМИЕЛИТ.

31. Клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Клещевой энцефалит – инфекционное заболевание, в основе которого лежит повреждение головного и спинного мозга флавивирусом, передающимся человеку при укусах иксодовых клещей.

Этиология: РНК-содержащий арбовирус. Резервуаром и переносчиком являются иксодовые клещи. Заражение происходит при укусе клеща, либо при употреблении сырого молока от зараженного животного.

Эпидемиология: в настоящее время эндемические очаги выявляются в Сибири, на Дальнем востоке, на Урале, в Белоруссии и центральных районах России. Сезонность заболевания – май, июнь.

Патоморфология: при микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отек, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиозную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Клиника: при всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39—40 °С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. В более редких случаях имеется продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечаются гиперемия кожных покровов, инъекция склер, возможны жидкий стул, боли в животе, реже боль в горле.    Самая высокая температура отмечается на 2-е сутки заболевания и может оставаться высокой еще в течение 5—8 дней. Однако в большинстве случаев температурная кривая носит двугорбый характер, с интервалом между первым и вторым подъемом в 2—5 сут, с последующим литическим снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъем температуры соответствует проникновению вирусов в ЦНС и развитию неврологических симптомов: вялые парезы или параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных сегментах верхних конечностей; острый серозный менингит с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами; нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

1) Лихорадочная (стёртая) форма

• Лихорадочная форма характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением.

• Продолжительность лихорадки - 3-5 дней.

• Основные клинические проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.

2) Менингеальная форма

• Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита.

• У больных имеются общемозговые симптомы, менингеальные симптомы (определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода.

3) Менингоэнцефалитическая форма

• Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит.

• При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.).

• При очаговом менингоэнцефалите характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

Диагностика: анамнестические данные (пребывание в эндемическом очаге, профессия больного, заболевание в весенне-летний период, укус клеща); выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости; РСК и РН; в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение: производится исключительно в стационаре. Поскольку человек является тупиковым звеном в распространении флавивируса, то больной клещевым энцефалитом не заразен и не представляет опасности для окружающих, поэтому все лечебные мероприятия проводятся не в инфекционном отделении, а в неврологии.

Лечение включает специфическую (направленную на возбудителя), патогенетическую (блокирующую механизмы развития заболевания) и симптоматическую терапию. Больному назначается строгий постельный режим. Схема специфического лечения зависит от времени, прошедшего с момента появления первых симптомов.

В самом начале заболевания (первая неделя) высокую эффективность показало назначение больным противоклещевого иммуноглобулина. Его вводят в течение 3 дней. Также при ранней диагностике хорошие результаты дает применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина, интерферона, экстракт побегов картофеля.