Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ (БОЛЕЗНЬ ЛЕЙДЕНА-ТОМСЕНА-БЕККЕРА)

• 7q35 (CLCN1) - кодирует белок хлорных каналов (поступление хлора в миоцит)

• Аутосомно-доминантный тип наследования (форма Томсена)

• Дебют заболевания в возрасте 8-15 лет

• Первые признаки заболевания возникают в дистальных отделах рук, в последующем в процесс вовлекаются мышцы ног, жевательная и мимическая мускулатура

• Атлетическое телосложение

• Аутосомно-рециссивный тип наследования (форма Беккера)

• Дебют заболевания в возрасте 4 -12 лет у девочек и ≈ 18 лет у мальчиков

• Первые признаки заболевания возникают в мышцах ног, через несколько лет - в мышцах рук. На поздних стадиях - лицевой мускулатуре.

Патоморфология

При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров 2 типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматического ретикулума, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника

При форме Томсона первые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте 8-15 лет. Ведущими признаками являются миотонические спазмы - затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы (симптом «врабатывания»). У таких больных нередко отмечается резко выраженный миотонический спазм, охватывающий всю мускулатуру при попытке удержать равновесие при внезапном толчке. Больные падают как «подкошенные», оставаясь скованными и неподвижными в течение некоторого времени.

Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов:

• при ударе неврологическим молоточком по возвышению 1-го пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) - «симптом большого пальца»

• при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка - «симптом языка».

• миотонический феномен – симптом нервно-мышечных расстройств, который характеризуется замедленной релаксацией (длительной контрактурой) скелетных мышц после произвольного сокращения или электрической стимуляции

• Миотонические спазмы в различных группах мышц, возникающие после их интенсивного произвольного сокращения. Повторные движения облегчают расслабление, ослабляя спазм – «симптом врабатывания»

• Миотонический феномен усиливается на холоде, уменьшается - в тепле, во время отдыха и при приеме небольших доз алкоголя.

Внешний вид больных своеобразен: вследствие диффузных гипертрофий различных мышц они напоминают профессиональных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях - снижены. Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

При форме Беккера дебют заболевания у девочек в возрасте 4-12 лет, у мальчиков в 17-19 лет. Первые признаки заболевания возникают в мышцах ног, через несколько лет - в мышцах рук. На поздних стадиях вовлекается лицевая мускулатура. Клинические проявления заболевания сходны с таковыми при миотонии Томсена, однако, более выражены и у части больных сопровождаются миалгией и слабостью проксимальных групп мышц. Мышечные гипертрофии встречаются редко.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных электромиографии (миотоническая реакция). Дифференцировать заболевание следует с другими формами миотоний, псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий, пароксизмальных миоплегий.

Лечение

При редких приступах лечение ограничивается лечебной гимнастикой и физиотерапией. У больных с частыми приступами назначают дифенин, диакарб, препараты кальция , новокаинамид. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно- и полисинаптическое проведение в центральной нервной системе, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

83. Миастения. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Показания к хирургическому лечению.

Миастении - группа заболеваний нервной и мышечной систем, проявляющихся слабостью и повышенной утомляемостью различных групп мышц. При этом заболевании поражается двигательный аппарат в области мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. В типичных случаях заболевание начинается в молодом возрасте. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез

Заболевание аутоиммунное. Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против альфа-субъединицы никотиновых холинорецепторов. Поликланальные антитела к никотиновым холинорецепторам скелетных мышц, подобно кураре, затрудняют синаптическую передачу и приводят к мышечной слабости. Аутоантитела вытесняют ацетилхолин в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышечную передачу.

Заболевание чаще спорадическое, хотя и описаны семейные случаи. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (боковой амиотрофический склероз и др.), поли- и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы.

Патоморфология

При электронной микроскопии определяют уменьшение размеров постсинаптической области и расширение синаптической щели. Иммуногистохимически выявляется фиксация антител класса lgG и комплемента на постсинаптических мембранах (мышечных волокон). При гистологическом исследовании удаленного тимуса определяется гиперплазия или тимома.

Клиническая картина

• Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульбарными нервами.

• Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня.

• Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры - трудности речи и глотания

• Возможны слабость и утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса.

• Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости.

• Определяется истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов молоточком по сухожилию.

• При повторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха.

• Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке.

Миастения может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туловища). Генерализованная форма может сопровождаться дыхательными расстройствами.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Миастения диагностируется на основании жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке.

• прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30-60 мин после введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Прозерин блокирует работу фермента, расщепляющего ацетилхолин (медиатор) в пространстве синапса. Таким образом, количество медиатора увеличивается. Прозерин обладает очень мощным, но кратковременным эффектом, поэтому для лечения этот препарат почти не используется, а вот в процессе диагностики миастении прозерин необходим

• Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха.

• Весьма ценным методом в диагностике миастении является электромиографическое исследование. Стимуляционная ЭМГ регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 в 1 с.

• исследование анализа крови на наличие в ней специфических антител. Их обнаружение – достаточный повод для постановки диагноза миастении.

• Ценную информацию может дать компьютерная томография органов средостения. В силу того, что большой процент случаев миастении можно связать с объемными процессами в вилочковой железе

В процессе диагностирования миастении необходимо исключить все прочие варианты – заболевания, которые имеют сходную симптоматику. В первую очередь бульбарный синдром. Помимо этого, проводится дифференциальная диагностика с любыми воспалительными заболеваниями (энцефалит, менингит) и опухолевыми образованиями в области ствола мозга (глиома, гемангиобластома и др.), другой нейро-мышечной патологией ( синдром Гийена, миопатии). В ряде случаев похожие на миастению симптомы может давать нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт) в бассейне позвоночной артерии.

Лечение

Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутаиммунного процесса.

• антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил. При глоточио-лицевой и глазной формах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры - прозерни и оксазил. Дозы препаратов и интервалы приема индивидуальны.

Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основным методом лечения этого криза является отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно). В тяжелых случаях можно назначить реактиватор холинэстеразы (1 мл 15% раствора дипироксима).

При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно (0,5- 1 мл 0,05% раствора) и внутримышечно (по 2-3 мл через 2-3 ч). Оксазил может быть введен в свечах. Применяют также 5% раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно.

• В случае тяжелого течения и стремительного прогрессирования болезни назначаются препараты, угнетающие иммунный ответ - глюкокортикоиды, реже – классические иммунодепрессанты (больным с миастенией противопоказаны препараты, содержащие фтор, поэтому спектр лекарств для выбора оказывается не большим)

• Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия. Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, а также при опухоли вилочковой железы