Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

109. Рентгенокомпьютерная и магнитно-резонансная томографии. Показания, противопоказания, методика и диагностическое значение.

МРТ - исследование биологического объекта, помещенного в постоянное магнитное поле и воздействии при этом одновременно резонансным ему переменным магнитным полем и регистрации при этом перемещения протонов в ядрах атома водорода.

 Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации – возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т1 – времени продольной и Т2 – времени поперечной релаксации. Исследователь, выбирая параметры сканирования, которые будут получены путем изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), может влиять на контрастность изображения.

Исследование в режиме Т1 дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), в то время как изображение, полученное при исследовании в режиме Т2, в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях.

Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики – магневист, омнискан и др. Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия).

Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг.

МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ).

Достоинства МР томографии – неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получения изображения, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей.

Недостатки МР томографии – значительная продолжительность исследования, артефакты от дыхательных движений, нарушение сердечного ритма, ненадежное выявление камней, кальцификатов, высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещению.

Показания к проведению МР томографии:

ГОЛОВНОЙ МОЗГ:

 Нарушения мозгового кровообращения

 Опухоли мозга и его оболочек, а также гипофиза, определение наличия метастазов

 Патологии головного мозга, имеющие дегенеративный или демиелинизирующий характер

 Воспалительные процессы

 Эпилепсия, судороги, деменция, депрессивные состояния

 Черепно-мозговая травма и уточнение ее последствий

 Оценка динамики заболевания после проведенного лечения, в том числе оперативного

 Аномалии развития мозга и сосудов мозга

 Мигрени

Противопоказания к проведению исследований МРТ

• Масса тела больше 150 кг для КТ и 110 кг для МРТ;

• Неадекватное поведение больного;

• Кардиостимуляторы;

• Импланты внутреннего и среднего уха

• Металлические инородные тела, импланты и постоперационные конструкции

• Первый и третий триместры беременности

Компьютерная томография – это послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.

Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы – это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства. В настоящее время рентгеновская компьютерная томография является основным томографическим методом исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.

В зависимости от вида сканирования различают компьютерные томографы трех типов: с пошаговым, спиральным, мультисрезовым спиральным (МСКТ).

Недостатки компьютерной томографии: высокое облучение; артефакты от металла и плотных костей.

Большинство КТ исследований делаются в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии проводятся более простые исследования – рентген, УЗИ, анализы и т. д.

Показания к проведению КТ:

• головная боль

• травма головы

• обморок

• судорожный синдром

• Опухоли, кисты, абсцессы

• Пороки развития

• Нарушение психического статуса

• Компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков

• Сложные переломы костей таза

• Подозрение на повреждение сосуда

• Подозрение на некоторые другие «острые» поражения полых и паренхиматозных органов (панкреатит, мезентериальный тромбоз, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, травмы грудной клетки и брюшной полости)

• по клиническим показаниям, при недостаточной информативности нерадиационных методов

Другие показания: контроль результатов лечения, проведение лечебных и диагностических манипуляций, например, пункции под контролем компьютерной томографии и др. Предоперативные изображения, полученные с помощью компьютерной томографии, используются в гибридных операционных во время хирургических операций.

Абсолютные и относительные противопоказания при проведении КТ:

1. Без контраста

 Беременность

 Масса тела более максимальной для прибора

2. С контрастом

 Наличие аллергии на контрастный препарат

 Почечная недостаточность

 Тяжёлый сахарный диабет

 Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

 Масса тела более максимальной для прибора

 Заболевания щитовидной железы

118. Допплерография сосудов шеи и головного мозга. Показания, противопоказания, методика, диагностическое значение.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе и экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий.

Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) – надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии. 

Используется: для диагностики стенозирующих процессов (сужение сосудов, атеросклеротические бляшки, спазм), окклюзий сосудов, оценки возможности коллатерального кровотока.

Недостаток транскраниальной УЗДГ: исследование не всегда возможно при отсутствии УЗ «окон»

Дуплексное сканирование включает в себя возможность получения ультразвукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга.

Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга.

Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии.

На основании данных ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диагностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга.

Показания к применению процедуры

• Беспричинная мигрень и головокружение

• Шум в ушах и в голове

• Плохое самочувствие, которое сопровождается приступами слабости и чувством нехватки воздуха

• ВСД (вегетососудистая дисфункция)

• Гипертония

Противопоказания. УЗДГ – процедура неинвазивная, безболезненная и безопасная. Соответственно, противопоказаний к ней не существует, и проводить её можно даже детям, начиная с первого месяца жизни.

119. Роль офтальмологического и лор-обследований больного в диагностике заболеваний нервной системы.

Нейроофтальмологические исследования способствуют топической и этиологической диагностике поражений зрительной и глазодвигательной систем и анатомически граничащих с ними образований (орбита, гипофиз, структуры основания мозга, черепа и ствола мозга), а также диагностике нарушений внутричерепного крово- и ликворообращения.

Между неврологией и офтальмологией существует исключительно тесная связь. В каждодневной практике невролога весьма значительна доля пациентов с жалобами на нарушения зрения и болевыми синдромами в области глаз. Общность неврологических и офтальмологических проблем обусловлена, в первую очередь, тем, что все структуры зрительного аппарата формируются на внутриутробном этапе развития организма как часть головного мозга и лишь к III триместру беременности получают относительную самостоятельность.

Одно из самых распространённых наследственных неврологических заболеваний – нейрофиброматоз I-го типа одновременно включает в себя поражение органа зрения - узелки Лиша на радужке, и периферической части зрительного анализатора - доброкачественные опухоли зрительных нервов. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, которая связана с нарушением обмена меди и преимущественно поражает головной мозг, врач-офтальмолог при помощи специальных световых устройств может выявить специфическое изменение роговицы глаза - пигментное кольцо Кайзера-Флейшера.

Первым проявлением рассеянного склероза часто бывает ретробульбарный неврит - воспаление зрительных нервов, проявляющееся внезапным и быстро нарастающим в течение нескольких дней снижением остроты зрения, иногда резкой болью в глазных яблоках. Поражение зрительных нервов при данном заболевании может протекать и менее драматично, часто практически бессимптомно, поэтому пациенты с предполагаемым или подтверждённым диагнозом рассеянного склероза, как имеющие жалобы на нарушения зрения, так и без таковых, должны пройти развернутое офтальмологическое обследование, включающее офтальмоскопию для оценки состояния глазного дна, диска зрительного нерва, а подчас, более глубокие и точные исследования такие как: Гейдельбергская ретинальная томография (HRT), Оптическая когерентная томография (OCT).