Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

При выраженной гидроцефалии и прогрессировании процесса показано хирургическое лечение. Характер операции зависит от формы гидроцефалии и вызвавшей ее причины. Если гидроцефалия обусловлена наличием объемного процесса в головном мозге, то она также лечится хирургическим методом. По показаниям производится удаление внутричерепной гематомы, операции по удалению опухолей, вскрытие или тотальное иссечение абсцесса головного мозга, разъединение спаек при арахноидите и др.

В случаях, когда устранить причину гидроцефалии не представляется возможным применяются шунтирующие операции:

• кистоперитонеальное шунтирование

• вентрикулоцистерностомия дна III желудочка

• вентрикулоперитонеальное шунтирование

• люмбоперитонеальное шунтирование

• наружное вентрикулярное дренирование

Они направленны на создание дополнительных путей оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Шунтирующие операции могут проводиться как дополнение к хирургическому лечению основного заболевания, если в ходе операции не удается восстановить нормальную циркуляцию ликвора.

Наружное дренирование желудочков. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в типичном месте (обычно в правой премоторной области, кпереди от коронарного шва и в 2—3 см от средней линии), производится пункция переднего рога правого бокового желудочка. В полость последнего вводится специальный катетер, который подсоединяется к системе наружного дренирования (закрытый стерильный резервуар, в который поступает цереброспинальная жидкость). Этот резервуар фиксируется на 15—20 см выше головы больного. Это делается с целью поддержания нормального уровня интракраниального давления.

При окклюзионной гидроцефалии, которую нельзя устранить путем прямого хирургического вмешательства, с успехом применяются операции, заключающиеся в создании обходных путей циркуляции цереброспинальной жидкости. К числу таких операций относится создание сообщения между III желудочком и цистернами основания путем перфорации передней стенки III желудочка (конечной пластинки) и его задней стенки (операция Стуккея – Скарффа). Она показана в первую очередь при окклюзии на уровне сильвиева водопровода.

Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену заключается в создании сообщения между одним или обоими боковыми желудочками и затылочной цистерной. Эта операция показана при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга.

Особое место при различных формах гидроцефалии занимают операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится за пределы центральной нервной системы в полости и органы, в которых ее резорбция может осуществляться практически в неограниченных количествах. К таким операциям относятся отведение цереброспинальной жидкости в брюшную, плевральную полости, сосудистое русло, один из мочеточников, желчный пузырь, лимфатическую систему.

В настоящее время наиболее распространенными являются операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится в брюшную полость (вентрикулоперитонеостомия и люмбоперитонеостомия – отведение цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы или спинального субарахноидального пространства в брюшную полость) или в правое предсердие (вентрикулоатриостомия).

Неотложная помощь при остром окклюзионном гидроцефальном приступе

В основе лежит выраженная компрессия ликворных путей

1. При выявлении окклюзионного синдрома больного необходимо госпитализировать.

2. ДРЕНАЖ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ

2. При текущем воспалительном процессе, сопровождающемся окклюзионным синдромом, проводят противовоспалительную и дегидратационную терапию (вводят маннитол и другие осмодиуретики, из салуретиков используют диакарб в дозах до 60 мг на кг веса) с повторными вентрикулярными пункциями.

3. Хирургическое лечение показано при объемных процессах (опухоль, паразитарная киста, гематома) и спайках. Оно направлено на устранение препятствия в ликворных путях либо на создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости (операция Торкильдсена, шунтирующие операции – вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия и др.).

4. При остром окклюзионном приступе проводят пункцию и устанавливают систему длительного дренажа по Арендту. Прогноз зависит от характера процесса, вызвавшего окклюзионный синдром, и возможности его устранения.

102. Внутричерепная гипотензия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика лечение, профилактика.

Относительная замкнутость полости мозгового черепа ведет к тому, что уменьшение или увеличение объема ее содержимого сопровождается соответственно снижением или повышением внутричерепного давления, т.е. внутричерепной гипотензией или гипертензией. При внутричерепной гипотензии давление ЦСЖ, определяемое при поясничном проколе, ниже 100 мм вод.ст., при внутричерепной гипертензии оно выше 180-200 мм вод.ст.

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Этиология и патогенез

Причиной внутричерепной гипотензии может быть:

• изъятие значительного количества цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при пункции желудочков мозга или ликворных цистерн, а также истечение ЦСЖ в эпидуральное пространство после пункции толстой иглой или же в связи с техническими погрешностями в процессе пункции, приведшими к грубому повреждению твердой мозговой оболочки

• образование после черепно-мозговой травмы или хирургических вмешательств ликворных свищей, через которые происходит истечение ЦСЖ – ликворея

• ликворея нередко возникает при переломах костей основания черепа, как правило, сопровождающихся разрывом обоих листков сращенной с ними твердой мозговой оболочки

• Особенно часто ликворея наблюдается при переломах решетчатой кости и пирамиды височной кости. В первом случае возникает назальная ликворея, во втором - ЦСЖ проникает в барабанную полость, при этом, если барабанная перепонка оказывается поврежденной, развивается ликворея из наружного слухового прохода, если же барабанная перепонка цела - ЦСЖ по слуховой трубе проникает в носоглотку, затем выделяется через нос и частично заглатывается.

При внутричерепной гипотензии меняется состояние так называемой ликворной подушки, окружающей мозг и занимающей субарахноидальные пространства, происходит изменение натяжения сосудов и нервов, выполняющих роль «якорных» образований, раздражаются мозговые оболочки.

 Клинические проявления

Клиническая картина синдрома снижения внутричерепного давления характеризуется упорной диффузной, преимущественно затылочной, головной болью (пункционная, или дренажная, головная боль), возможны легкие проявления менингеального синдрома (менингизм), характерны вялость, апатия, повышенная утомляемость, тенденция к тахикардии (пульс 85-100 уд/мин), если внутричерепное давление оказывается менее 80 мм вод.ст., возможны бледность покровных тканей, синюшность губ, холодный пот, нарушение ритма дыхания. 

Характерно нарастание выраженности головной боли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при этом возможны тошнота, рвота, несистемное головокружение, ощущение тумана перед глазами. Головная боль при ликворной гипотензии усиливается при быстрых поворотах головы, а также ходьбе (каждый шаг «отдает в голову»). Обычно положителен симптом опущенной головы: уменьшение головной боли через 10-15 мин после поднятия ножного конца кровати, на которой больной лежит без подушки (на 30-35 градусов относительно горизонтальной плоскости).

Особого внимания заслуживает внутричерепная гипотензия, обусловленная ликвореей, которая всегда должна рассматриваться как фактор риска в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа и развития при этом менингита или менингоэнцефалита.

Лечение

Постпункционная внутричерепная гипотензия обычно нормализуется спонтанно. Содействовать этому могут гидратация и постельный режим. Больному следует избегать физического напряжения, натуживания. В случаях формирования посттравматических ликворных свищей некоторое время больной может находиться на таком же режиме, однако если ликворея сохраняется, следует рассмотреть вопрос о нейрохирургическом лечении, которое должно обеспечить закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке. Ликвидация ликворного свища необходима не только для нормализации внутричерепного давления, но и, что особенно важно, для профилактики проникновения инфекции в полость черепа.

Менингиты

5. Менингеальный синдром. Клинические симптомы раздражения мозговых оболочек. Диагностическое значение.

При менингитах различной этиологии, также при кровоизлияниях в субарахноидальное пространство и при некоторых других патологических состояниях развивается клиническая картина, получившая название «синдром раздражения мозговых оболочек», или, короче, «менингеальный синдром». Частыми его слагаемыми оказываются: головная боль, рвота, болезненность при перкуссии черепа и позвоночника, повышенная чувствительность (общая гиперестезия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Типичным для раздражения мозговых оболочек является тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц:

1) мышц, разгибающих голову

2) мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов.

При тяжелых формах менингита стойкое тоническое напряжение перечисленных мышечных групп приводит к образованию своеобразной позы. Больной лежит на боку, голова запрокинута кзади, бедра прижаты к животу, голени – к бедрам. Иногда тоническое напряжение распространяется и на мышцы, разгибающие позвоночник (опистотонус). Описанное вынужденное положение тела в такой выраженной степени встречается сравнительно редко, однако повышенное напряжение перечисленных мышц – постоянное явление при менингитах. Попытка пассивно согнуть голову кпереди (привести подбородок к груди) при раздражении мозговых оболочек встречает сопротивление вследствие рефлекторного напряжения заднешейной мускулатуры.

Симптом этот получил название «ригидность затылочных мышц». Правильнее говорить о ригидности заднешейных мышц.

Очень характерен для менингита Симптом Кернига. Его выявляют следующим образов: лежащему на спине больному исследующий сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах строго под прямым углом. В этом исходном состоянии пытаются разогнуть ногу в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление. Сгибатели голени тонически напрягаются, выпрямить ногу в коленном суставе обычно не удается. Иногда появляется боль в мышцах (сгибателях голени), реже – в пояснице и вдоль всего позвоночника.

Помимо Симптома Кернига при менингите возникают также менингиальные симптомы Брудзинского:

• Нагибание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног в тазобедренном и коленом суставах – верхний симптом Брудзинского.

• Такое же сгибательное движение в контралатеральной ноге при пробе Кернига – нижний симптом Брудзинского.

• Такое же движение ног может вызвать давление на область лонного сочленения (средний симптом Брудзинского).