Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

Применяются различные виды операций: с подходом к спинному мозгу сзади посредством ламинэктомии, сбоку или спереди с резекцией тел позвонков. Для стабилизации позвоночника применяются разнообразные металлические пластины, костные винты, проволока. Резецированные фрагменты позвонков замещаются костными фрагментами, взятыми из подвздошной или большеберцовой кости больного, специальными металлическими и керамическими протезами, костью, взятой от трупа.

Травма шейного отдела позвоночника.

Своеобразие структуры и функциональная значимость I и II шейных позвонков делают необходимым отдельно рассмотреть их повреждения. I шейный позвонок (атлант) может повреждаться изолированно либо вместе со II позвонком (40 % случаев). Чаше всего вследствие травмы происходит разрыв кольца атланта в разных его звеньях. При повреждении II шейного позвонка (эпистрофея) обычно происходят перелом и смещение зубовидного отростка. Своеобразный перелом II позвонка на уровне суставных отростков наблюдается у повешенных («перелом палача»).

На долю позвонков CV-ThI приходится свыше 70 % повреждений – переломов и переломовывихов с сопутствующими тяжелыми, часто необратимыми повреждениями спинного мозга.

При переломах I шейного позвонка обычно успешно применяется вытяжение путем жесткой наружной стабилизации с последующим использованием шейных воротников. При сочетанных переломах I и II шейных позвонков, помимо этих методов, применяется хирургическая стабилизация позвонков, которая может быть достигнута путем стягивания проволокой дужек и остистых отростков первых трех позвонков или фиксации винтами в области суставных отростков.

В отдельных случаях для устранения сдавления спинного и продолговатого мозга отломившимся зубом II шейного позвонка может быть использован передний доступ через ротовую полость.

Хирургическая фиксация показана при переломовывихах позвонков СIII—ТhI. В зависимости от особенностей повреждения она может быть выполнена задним доступом с фиксацией позвонков с помощью проволоки или других металлических конструкций за дужки и остистые отростки. При переднем сдавлении спинного мозга фрагментами раздробленного позвонка, выпавшим диском, гематомой целесообразно применение переднего доступа с резекцией тел пораженного позвонка и стабилизацией позвоночника с помощью костного трансплантата.

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника часто возникают компрессионные переломы с формированием клина Урбана. Чаще эти переломы не сопровождаются нестабильностью позвоночника и не требуют хирургического вмешательства.

При оскольчатых переломах возможно сдавление спинного мозга и его корешков. При этом могут возникнуть показания к операции. Для устранения компрессии и стабилизации позвоночника могут потребоваться сложные боковые и переднебоковые доступы, в том числе трансплевральный.

Лечение больных с последствиями травмы спинного мозга. Для устранения спастичности мышц при неэффективности медикаментозного лечения в ряде случаев приходится проводить операцию на спинном мозге (миелотомия), цель которой разобщить передние и задние рога спинного мозга на уровне сегментов LI – SI (миелотомия по Бишофу, Ротбаллеру и др.). При упорных болевых синдромах, чаще возникающих при повреждении корешков, и развитии спаечного процесса могут возникнуть показания для операции на путях болевой афферентации.

При возникновении пролежней омертвевшие ткани иссекаются, используются препараты, способствующие быстрому очищению и заживлению раны (солкосерил). Эффективно местное ультрафиолетовое или лазерное облучение.

113. Травматические повреждения периферических нервных стволов и сплетений. Патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методы и сроки оперативного лечения.

Классификация

Повреждения периферических нервов разделяют на два типа: закрытые и открытые травмы нервов. По степени тяжести травмы различают: сотрясение, ушиб, сдавление, анатомический перерыв. Анатомический перерыв может быть полным, частичным и внутриствольным. По характеру повреждения периферических нервов различают: колотые, резаные, рубленые, ушибленные; по типу сдавления - тракционные, химические, ожогавые и радиационные.

Клиника

Клиническая картина повреждения отдельных нервов складывается из двигательных, чувствительных, вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Вьщеляют следующие синдромы повреждения периферических нервов. Синдром полного нарушения проводимости нерва проявляется сразу после повреждения. У больного нарушается функция нерва, развиваются двигательные и чувствительные расстройства, исчезают рефлексы, появляются вазомоторные нарушения. Боль отсутствует. Спустя 2-3 нед. выявляются атрофия и атония мышц невротома, трофические нарушения. Синдром частичного нарушения проводимости по поврежденному нерву заключается в различной степени выраженности нарушения чувствительности - анестезии, гиперпатии, гипестезии, парестезии. Спустя некоторое время после травмы могут появиться гипотрофия и гипотония мышц. Глубокие рефлексы утрачиваются или снижаются. Болевой синдром может быть выраженным или отсутствовать. Признаки трофических или вегетативных расстройств выражены умеренно. Синдром раздражения наблюдается на различных этапах повреждения периферического нерва. Ведущими в этом синдроме являются боли различной интенсивности, вегетативные и трофические нарушения.

Симптомы повреждения плечевого сплетения. При травме первичных стволов IШечевого сплетения возникает паралич Дюшенна-Эрба - слабость проксимальных отделов руки. Он развивается при пораженин верхнего ствола плечевого сплетения или корешков C5 и C6. Страдают подмышечный, мышечно-кожный, частично лучевой, лопаточный и срединный нервы. При этом невозможны отведение плеча, его ротация и выпадает сгибание предплечья. Рука висит как плеть. Расстроена поверхностная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения или корешков C7- С8 приводит к параличу Дежерина-Клюмпке - парезу дистальных отделов руки. Нарушается функция локтевого, внутренних кожных нервов плеча, предплечья и частично срединного. Синдром характеризуется параличом мелких мышц, сгибателей кисти и пальцев. Имеются расстройства чуствительности по внутреннему краю плеча, предплечья, кисти. Часто выявляется синдром Бернара-Горнера.

название нерва	образующие сегменты	иннервируемые образования	клиника поражения
срединный нерв	С₆ -Тh₁	все мышцы передней сгибательной группы кисти и пальцев (кроме локтевого сгибателя кисти и пальцев), мышцы возвышения большого пальца	"ОБЕЗЬЯНЬЯ КИСТЬ" боль, парестезия и гиперестезия в зоне иннервации, слабость сгибателей кисти и мышц противопоставляющих и отводящих большой палец. Гипотрофия мышц thenarа. Дисгидроз ладони.
лучевой нерв	Вентральные ветви С₅ - С₈	В основном - мышцы, разгибающие предплечье, кисть, пальцы, трёхглавая и локтевая мышцы плеча. Также надкостницу лучевой и локтевой кости	"СВИСАЮЩАЯ" или "ПАДАЮЩАЯ КИСТЬ" Гипестезия в зоне иннервации. Слабость разгибателей предплечья, слабость разгибания и отведения большого пальца (приведен к указательному), гипотрофия тыльной поверхности плеча и предплечья. Понижение или отсутствие рефлекса с трёхглавой мышцы плеча. "Костыльный паралич", синдром "субботней ночи".
локтевой нерв	С₇- Th₁	Локтевой сгибатель запястья, медиальная часть глубокого сгибателя пальцев, короткая ладонная мышца, все мышцы hypothenar	"КОГТЕОБРАЗНАЯ КИСТЬ" Удержание предметов между 1 и 2 пальцами затруднено. Цианоз, похолодание внутреннего края кисти, истончение и сухость кожи. Гипестезия в зоне иннервации. Гипотрофия мышц 1 тыльного промежутка, межкостных мышц и hypothenar.

бедренный нерв	L₂ - L₄	Подвздошная, большая и малая поясничные мышцы, четырёхглавая бедра, гребенчатая, портняжная мышцы. Кожа нижних 2/3 пердне-внутренней поверхности бедра, голени, медиальной лодыжки	Боль в паховой области с иррадиацией в поясничную область и на бедро. Иногда при кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы - парез иннервируемых мышц (+) симптом Вассермана.
латеральный кожный нерв бедра	L₂ - L₃	кожа наружной поверхности бедра	Парестетическая мералгия (болезнь Рота - Бернгардта): онемение и парестезии по передненаружной поверхности бедра, в 68% - гипестезия, иногда - каузалгические боли.
запиратель-ный нерв	L₂ - L₄	Длинная и короткая приводящие мышцы, тонкая и гребенчатая мышцы.	Боль в паху с иррадиацией по внутренней части бедра, парестезии и онемение, гипестезия средней и нижней трети внутренней поверхности бедра, гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе, затруднение при укладывании больной ноги на здоровую. Ангидроз.
Седалищный нерв	L₄ – S₃	Внутренняя запирательная и близнецовая, квадратная бедра, полуперепончатая и полусухожильная, длинная головка двуглавой, задняя часть большой приводящей мышцы	Чувство тяжести в ноге, тупая боль, гипестезия на коже голени и стопы, сгибание ноги в колене нарушается, активные движение в стопе и пальцах отсутствуют, при ходьбе выпрямленную ногу выносят вперёд, наподобие ходули. (+) симптом Лассега, болезненност в точках Валле

Смотрите также файлы

1-10_bilety_NERVY.docx

Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii.docx

Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

21-30_Bilety_Nervy.docx

Экз_тесты(с ответами).pdf

Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно