Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с I и II ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения: 

• Страбизм внутрь – сходящееся косоглазие

• Диплопия - двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы. ДИПЛОПИЯ КНАРУЖИ

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов глаз лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее часто к повреждению ядер ведут энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения и опухоли. Основными причинами поражения нервов являются менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.

Методы исследования:

1) Необходимо установить наличие или отсутствие двоения (диплопии). Истинная диплопия, возникающая при бинокулярном зрении, обусловлена нарушением движений глазных яблок в отличие от диплопии ложной, наблюдающейся при монокулярном зрении и связанной с изменением свойств преломляющих сред глаза, психогенными расстройствами восприятия. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц - в вертикальной или косых плоскостях. ДИПЛОПИЮ ИССЛЕДУЮТ С ОТКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ

2) Определяются ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие невозможности сомкнуть веки. Оценивают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали - симптом Гертвига-Мажанди).

3) Оценивают форму зрачков; величину зрачков (миоз; мидриаз), разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда связаны с поражением n. oculomotorius (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.)

4) Важно исследовать реакцию зрачков на свет. Проверяют как прямую, так и содружественную реакцию каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза обследуемого, быстро отнимает одну из своих рук, наблюдая прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуют другой глаз.

Для обнаружения содружественной реакции один глаз обследуемого закрывают ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Для исследования световых реакций удобно использовать карманный фонарик.

5) С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходят схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакцию зрачков на конвергенцию оценивают по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации 10-15 см.

Для исследования аккомодации закрывают один глаз, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

37. Нейропатия лицевого нерва. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Лицевой нерв (7 пара)

- смешанный нерв

- ядра лежат на уровне моста

Корешок лицевого нерва выходит из мостомозжечкового угла и попадает в пирамиду височной кости через внутреннее слуховое отверстие. В канале лицевого нерва (фоллопиевом) лицевой нерв идет до отверстия через которое покидает полость черепа (шилососцевидное отверстие) и проходя через околоушную железу выходит на лицо в виде гусиной лапки.

Клиника поражения

Клиника поражения лицевого нерва отличается в зависимости от уровня поражения. При ущемлении при входе в фоллопиев канал страдают все три нерва, а именно

• лицевой нерв – периферический парез – полная асимметрия лица на стороне поражения (разглаживаются складки на лбу, носогубная складка, опущен уголок рта, «открытый глаз» - лагофтальм)

• промежуточный нерв — нарушение вкуса на передних 2/3 языка (кисло-сладкое)

• большой каменистый нерв нарушение слезотечения - сухой глаз

При ущемлении на выходе из шилососцевидного отверстия (дистальное поражение). Промежуточный нерв и большой каменистый уже покинули полость черепа, поэтому будет наблюдаться:

• периферический парез мимической мускулатуры остается (полная асимметрия лица на стороне поражения)

• нарушение вкуса не будет

• слезотечение

Периферический парез лицевого нерва VS Центральный парез

Периферический парез возникает при поражении ядра или корешка лицевого нерва (то есть самого лицевого нерва). Мы увидим полную асимметрию лица на стороне поражения

Центральный парез возникает при поражении кортиконуклеарных связей. Мы увидим парез только нижней части мимеческой мускулатуры контрлатерально.

Этиология и патогенез: в подавляющем большинстве случаев острой невропатии причина остается неизвестной (идиопатическая невропатия или паралич Белла). Предполагают, что она связана с вирусной инфекцией, особенно с вирусом простого герпеса. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Провоцирующим фактором может служить переохлаждение. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность. Относительно нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, средний отит, паротит, в стоматологической практике при обезболивании нижнего альвеолярного нерва и др.

Патоморфология: окружающие ткани отекшие, нерв сдавлен, оболочки нерва отекшие.

Клиника: Остро развивается парез или паралич мимической мускулатуры лица гомолатеральной половины лица. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка, уменьшение слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия), расстройство вкуса, слюноотделения, гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам).

Диагностика:

1) Проверяют мышечную силу, состояние проприорефлексов и наличие патологических пирамидных знаков, оценивают степень и распределение пареза мимической мускулатуры

2) Электронейромиография, помимо подтверждения диагноза, позволяет оценить динамику заболевания

3) При подозрении на патологический процесс в стволе мозга или мостомозжечковом углу проводят МРТ, для исключения патологии в области височной кости — КТ.

4) При подозрении на нейроинфекцию необходима поясничная пункция с последующим исследованием ликвора

Лечение: назначают противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды); противоотечную (фуросемид, лазикс); спазмолитическую; сосудорасширяющую терапию (препараты никотиновой кислоты); анальгетики; витамины группы В. С 5 - 7 дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица. Хороший эффект дает ультразвук с гидрокортизоном на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка. В подостром периоде назначают ЛФК и массаж мимической мускулатуры.

Оперативное лечение может быть показано при отогенной лицевой невропатии (при остром или хроническом среднем отите либо при патологии других смежных структур), его проводят в условиях оториноларингологического отделения.

Профилактика: предупреждение травм и переохлаждений, адекватное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний уха и носоглотки.

22. Синдромы поражения двигательных порций IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Сходство и различие. Методы исследования. Диагностическое значение.

Языкоглоточный нерв (9 пара)

- смешанный нерв

- ядра находятся на уровне продолговатого мозга: ядро одиночного пути, нижнее слюноотделительное, двоякое ядро.

Содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические нервные волокна.

Чувствительные волокна: вкусовые и чувствительные ощущения задней трети языка

Двигательные волокна: шилоглоточная мышца, поднимающая верхнюю часть глотки при глотании

Парасимпатические волокна: околоушная железа

Клиника поражения 9 пары:

• наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия)

• потеря чувствительности в верхней половине глотки

• нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы.

• Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия).

Блуждающий нерв (10 пара)

- смешанный нерв

- ядра находятся на уровне продолговатого мозга (ядро одиночного пути, двоякое ядро, заднее ядро вагуса)

Имеет в своём составе чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна.

Чувствительные волокна блуждающего нерва разветвляются во внутренних органах, где имеются чувствительные нервные окончания (одна из чувствительных ветвей заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет роль в регуляции кровяного давления).

Двигательные волокна иннервируют мышцы глотки, гортани и мягкого нёба

Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют органы шеи, грудной и брюшной полостей. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника.

К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва – замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждающего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к критическим расстройствам дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и надгортаника.