Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Патофизиология

Патологические изменения включают повреждение клеток и их атрофию на фоне воспаления различной степени выраженности. Мышцы верхних и нижних конечностей, а также лица повреждаются в меньшей степени, нежели другая скелетная мускулатура. Поражение висцеральной мускулатуры глотки и верхних отделов пищевода, реже - сердца, желудка или кишечника может приводить к нарушению функций указанных органов. Высокие концентрации миоглобина, обусловленные рабдомиолизом, могут являться причиной поражения почек. Также могут иметь место воспалительные изменения в суставах и легких, особенно у пациентов, у которых обнаруживаются антисинтетазные антитела.

Клиника

• В начале заболевания отмечается прогрессирующая слабость в мышцах конечностей, острое начало менее характерно для дерматомиозита.

• Основным клиническим проявлениям может предшествовать появление кожных сыпей, полиартралгии, синдрома Рейно.

• Характерна слабость в мышцах шеи, проксимальных отделах нижних и верхних конечностей, приводящая к затруднению выполнения повседневных действий. При тяжелых поражениях пациенты с трудом приподнимаются в постели, не могут удержать голову, самостоятельно передвигаться и держать предметы в руках.

• Вовлечение мускулатуры глотки и верхних пищеварительных путей проявляется нарушением речи, расстройствами глотания, поперхиванием; поражение диафрагмы и межреберных мышц сопровождается нарушением вентиляции легких, развитием застойных пневмоний.

• поражение кожи с различными проявлениями - развитие периорбитального отека, эритематозно-пятнистой сыпи над верхними веками, в области скул, носогубных складок, крыльев носа, верхней части спины, грудины, суставов (коленных, локтевых, пястно-фаланговых, межфаланговых).

• Типично наличие симптома Готтрона - шелушащихся эритематозных пятен на коже пальцев рук, шелушения и покраснения ладоней, ломкости и исчерченности ногтей, околоногтевой эритемы.

• Классическим признаком дерматомиозита является чередование на коже очагов депигментации и пигментации в сочетании с телеангиэктазиями, сухость, гиперкератоз и атрофия участков кожи (пойкилодерматомиозит)

• Со стороны слизистых оболочек -  конъюнктивит, стоматит, отек и гиперемия неба и задней стенки глотки

• Иногда наблюдается суставной синдром с поражением коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, мелких суставов кистей.

При ювенильном дерматомиозите возможно появление внутрикожных, внутрифасциальных и внутримышечных кальцификатов в проекции тазового, плечевого пояса, ягодиц, суставов. Подкожные кальцинаты могут приводить к изъязвлению кожи и выходу отложений кальция наружу в виде крошковатой массы.

Среди системных проявлений дерматомиозита наблюдаются поражения:

• сердца (миокардиофиброз, миокардит, перикардит);

• легких (интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз);

• ЖКТ (дисфагия, гепатомегалия); почек (гломерулонефрит),

• нервной системы (полиневрит),

• эндокринных желез (гипофункция надпочечников и половых желез)

Диагностика

1. Мышечные ферменты. Деструкция мышечной ткани при полимиозите сопровождается выходом из саркоплазмы креатинкиназы, уровень которой в сыворотке может вырастать до 50 раз. Повышается также уровень других мышечных ферментов: лактатдегидрогеназы, альдолазы и аминотрансфераз. В отличие от креатинкиназы, уровень которой отражает степень активности болезни, эти ферменты могут быть в пределах нормы при активном деструктивном процессе.

2. Исследование крови

• характеризуется анемией умеренной степени, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастанием СОЭ в соответствии с активностью процесса

• биохимическими маркерами дерматомиозита служит увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, фибриногена, миоглобина, сиаловых кислот, гаптоглобина, серомукоида, трансаминаз, альдолазы, отражающих остроту поражения мышечной ткани.

• иммунологическое исследование крови при дерматомиозите выявляет сниженный тир комплемента, уменьшение количества Т-лимфоцитов, рост уровня иммуноглобулинов IgG и IgM при уменьшении IgA, незначительное количество LE-клеток и антител к ДНК, высокое содержание миозитспецифических антител, наличие неспецифических антител к тиреоглобулину, миозину, эндотелию и т. д.

3. Биопсия мышц. Световая микроскопия участков мышцы, фиксированных парафином, позволяет рассмотреть участки некроза, воспалительные инфильтраты, атрофию и регенерацию мышечных волокон, а также разрастание соединительной ткани, характерное для полимиозита.

4. Электромиограмма при дерматомиозите фиксирует повышенную мышечную возбудимость, коротковолновые полифазовые изменения, фибриллярные колебания в покое.

5. На рентгенограммах мягких тканей видны участки кальцификации; при рентгенографии легких определяется увеличение размеров сердца, кальцинаты плевры, интерстициальный фиброз легочной ткани.

Лечение

• ГКС (преднизолон) под контролем сывороточных ферментов крови и клинического состояния пациента, прием препаратов производится длительно (1-2 года).

• В случае неэффективности кортикостероидной терапии дерматомиозита назначаются иммуносупрессоры цитостатического действия (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн)

• Для контроля кожных проявлений дерматомиозита используются производные 4-аминохинолина (гидроксихлорохин);

• для нормализации мышечных функций – инъекции неостигмина, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов группы B.

• применяется внутривенное введение иммуноглобулина, сеансы лимфоцитафереза и плазмафереза

• В целях профилактики мышечных контрактур назначается комплекс ЛФК

Прогноз и профилактика дерматомиозита

При запущенном течении дерматомиозита летальность в первые 2 года развития заболевания достигает 40%, главным образом, вследствие поражения дыхательной мускулатуры и желудочно-кишечных кровотечений. При тяжелом затяжном характере дерматомиозита развиваются контрактуры и деформации конечностей. Своевременная интенсивная кортикостероидная терапия подавляет активность заболевания и существенно улучшает долгосрочный прогноз.

СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ

Выделяют три фенотипически различных варианта, отличающихся возрастом клинической манифестации, течением и прогнозом:

• тип I, или острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана;

• тип II, или хроническая инфантильная спинальная амиотрофия (промежуточный тип);

• тип III, или ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера

• спинально-бульбарная амиотрофия Кеннеди

86. Спинальная амиотрофия III типа (болезнь Кугельберга-Веландер). Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Тип наследования – аутосомно-рецессивный.

Этиология и патогенез

Амиотрофия Кугельберга-Веландера, как и другие типы СМА, детерминируется нарушениями в генах 5-й хромосомы, а именно, в гене «выживаемости мотонейронов» – SMN. В случае СМА III типа генные аберрации передаются по наследству преимущественно аутосомно-рецессивным путем.

Нарушения генетического аппарата обуславливают появление и прогрессирование дегенеративных изменений в передних рогах спинного мозга. Процесс затрагивает локализующиеся там двигательные нейроны (мотонейроны). Характерно первоначальное поражение нижнегрудных и поясничных спинальных сегментов, приводящее к мышечной слабости в проксимальных отделах ног, а затем поражение верхнегрудных и шейных сегментов со слабостью в мышцах плечевого пояса.

Патоморфология

• Обнаруживают недоразвитие и дегенерацию клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизацию передних корешков

• дегенерация двигательных ядер IX, Х, XII черепных нервов

• В скелетных мышцах - сочетанные изменения, типичные для нейрогеиных амиотрофий (пучковая атрофия мышечных волокон) и первичных миодистрофий (атрофии и гипертрофии мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани)

Клиника

• дебют после 2-летнего возраста, наиболее часто в период с 3 до 10 лет (известны отдельные случаи более позднего дебюта в возрасте 14-30 лет)

• постепенное начало

• В начале болезни характерными симптомами являются патологическая мышечная утомляемость в ногах при длительной физической нагрузке (ходьба, бег), иногда спонтанные подергивания мышц

• увеличенные икроножные мышцы (псевдогипертрофические икроножные мышцы)

• Мышечная гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции

• Атрофии первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, бедер и всегда симметричны - «утиная походка», трудности в подъеме по лестнице, при ходьбе

• Атрофии в проксимальных группах мышц верхних конечностей обычно развиваются позже – ограничение движений, лопатки становятся «крыловидными»

• Мышечный тонус в проксимальных группах мышц снижается

• Глубокие рефлексы угасают вначале на ногах (коленный), а затем на руках (рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча)

• Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга-Веландер от фенотипически сходной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фасцикуляции мышц языка, мелкий тремор пальцев.

• Костно-суставные нарушения, сухожильные ретракции выражены умеренно либо отсутствуют

• Течение медленно прогрессирующее

В отличие от других разновидностей спинальных мышечных атрофий (I и II типа), амиотрофия Кугельберга-Веландера характеризуется более доброкачественным течением. Возможно формирование костных деформаций: искривления позвоночника, деформации грудной клетки и стоп, в отдельных случаях ‒ сухожильных ретракций и контрактур суставов. Однако костно-суставные проявления носят умеренный характер.

Диагностика

• Лабораторные исследования. В рутинных лабораторных анализах все показатели остаются в пределах референсных значений, за исключением креатинфосфокиназы, которая выше нормы

• ЭНМГ. При выполнении электронейромиографии отмечаются признаки дегенерации мотонейронов спинного мозга – спонтанная биоэлектрическая активность, «ритм частокола», снижение скорости и амплитуды проведения нервного импульса.

• Биопсия мышц. Гистологическое исследование мышечного биоптата выявляет типичные для спинальных атрофий изменения – чередование групп атрофичных и гипертрофированных мышечных волокон с сохранными элементами мышечной ткани.

• ДНК-анализ. С помощью метода полимеразной цепной реакции обнаруживается мутация гена SMN.