Файл: OTVET_NEVROLOGIYa_2 (1).docx

Кальпаинопатия (КПМД2А) характеризуется симметричной прогрессирующей слабостью проксимальных групп мышц – плечевого и тазового поясов. Характерными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной» или «генеральской». В начале болезни атрофии локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, в более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота, дистальных отделов конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. Вследствие атрофий возникают гиперлордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия, «пустые» надплечья. При вставании больные применяют вспомогательные приемы. Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Кардиомиопатии, как правило, редко развиваются; интеллект сохранен.

Миодистрофия Эрба-Рота сопровождается ранним угасанием коленных рефлексов, а также сухожильных рефлексов с плечевого бицепса и трицепса. Чувствительная сфера не нарушена. Со временем атрофия и слабость дыхательных мышц приводит к появлению прогрессирующей дыхательной недостаточности, возникает опасность развития застойной пневмонии. Миодистрофический процесс в гладкой мускулатуре обуславливает снижение кишечной перистальтики с тенденцией к запорам. Поражение сердечной мышцы влечет за собой возникновение кардиомиопатии, нарушений ритма, сердечной недостаточности.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Вследствие генетической гетерогенности этой группы ПМД основным при постановке диагноза является проведение ДНК анализа, что позволяет установить форму заболевания и определить прогноз. Отрицательный анализ ДНК является показанием к биопсии мышц. В биоптате обнаруживаются различные по толщине мышечные волокна, уменьшенное число мышечных ядер, некротические и склеротические изменения.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание снижение мышечной силы в мускулатуре проксимальных отделов ног и рук, гипотония и гипотрофия указанных мышц, гипорефлексия или полное выпадение локтевых и коленных рефлексов, сохранность всех видов чувствительности. ЭМГ и ЭНГ свидетельствуют о первичном поражении мышечной ткани при сохранности проведения импульсов по нервным стволам. Проведение электромиографии, как стимуляционной, так и игольчатой, позволяет исключить нейрональный и невральный уровни поражения, заподозрить первично-мышечную заинтересованность, а последующее комплексное лабораторное обследование дает возможность уточнить генез выявленной патологии.

Резкое повышение уровня креатинфосфокиназы характерно для начального периода дистрофии Эрба-Рота, затем происходит постепенное понижение этого показателя вплоть до нормальных цифр.

МРТ всего тела позволяет оценить распространенность, симметричность и выраженность мышечной патологии (в частности, степень замещения мышц жировой тканью), а также определить избирательное вовлечение тех или иных групп мышц туловища и конечностей, что в конечном итоге облегчает поиск мутантного гена в ходе дальнейшего генетического обследования.

Таким образом, существует перечень симптомов, позволяющих заподозрить кальпаинопатию при наличии клиники прогрессирующей КПМД:

• наличие проксимального вялого тетрапареза с преимущественным вовлечением мышц задних отделов нижних конечностей, приводящих мышц бедра и двуглавых мышц плеча;

• отсутствие вовлечения мышц лица, языка и шеи;

• отсутствие признаков кардиомиопатии и интеллектуальных нарушений;

• начало в любом возрасте после периода нормального физического развития; значительное повышение концентрации сывороточной KФК;

• наличие данных, подтверждающих аутосомно-рецессивный тип наследования. 

Лечение

Основная цель терапии при любой форме прогрессирующих наследственных мышечных дистрофий, в том числе и при КПМД2А, заключается в улучшении качества жизни пациента и продлении ее активной фазы

Медикаментозная терапия

• Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (АТФ, коэнзимQ, рибоксин, актовегин, кортексин).

• Аминокислотные комплексы (церебролизин, глицин, метионин, глутаминовая, фолиевая кислоты).

• Физиотерапия (обертывания и электрофорез с ферментными препаратами)

• Лечебная физкультура

• Ортопедическая коррекция. Для профилактики остеопороза показано назначение препаратов, содержащих витамин D3 и кальций.

При поражении сердечной мышцы рекомендован инозин, сердечные гликозиды, антиаритмики. При развитии контрактур может потребоваться ортопедическое лечение. Выраженное снижение жизненной емкости легких из-за атрофии дыхательных мышц служит показанием к ИВЛ.

Прогноз и профилактика

Мышечная дистрофия Эрба-Рота может иметь различную тяжесть и скорость прогрессирования, что бывает выражено даже в пределах одной семьи. Описаны тяжелые дюшенноподобные варианты заболевания с ранним летальным исходом от дыхательной недостаточности, инфекционных поражений легких или сердечной недостаточности. В относительно легких вариантах миодистрофия может протекать без поражения сердечной мышцы, обездвиженность больных наступает лишь к 50-летнему возрасту. Профилактикой является своевременное генетическое консультирование семейных пар, планирующих зачатие ребенка; исключение близкородственных браков, в которых оба супруга могут стать носителями патологического гена.

62. Лицелопаточно-плечевая прогрессирующая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Этиология и патогенез

Наследование:

• Для 1А типа (в 95%) по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности, 1/3 случаев – мутация de novo. Делеция локализуется в области длинного плеча 4 хромосомы, где находятся от 11 до 150 повторов фрагментов ДНК. Если количество повторов становится менее 11 – возникает клиника заболевания.

• Для 1В типа ген картирован в области 10 хромосомы, но не локализован.

Патаморфологическая картина соответствует первично-мышечному поражению.

Клиника

Дебют заболевания в возрасте 10-20 лет. Медленное прогрессирование.

Клинические симптомы:

• Слабость пальцев и кистей рук иногда первый симптом заболевания

• Первоначально атрофии наблюдаются в плечевом поясе, позже распространяются на лицо - гипомимия лица, «полированный» лоб

• В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы тазового пояса и ног. При вовлечении в процесс мышц нижних конечностей слабость наиболее заметна в перонеальной группе мышц - «свисающая стопа»

• слабость круговых мышц глаз (невозможность полностью закрыть глаза во сне)

• слабость круговой мышцы рта (трудно надувать шарики, свистеть или пить через соломинку, «Улыбка Джоконды», «поперечная улыбка», «губы тапира»)

• трудности с поднятием и удержанием рук над головой

• Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловливают «крыловидные» лопатки, широкий межлопаточный промежуток

• кифосколиоз, уплощение грудной клетки

• Характерная клиническая особенность - асимметричность атрофии.

• Псевдогипертрофия икроножных и дельтовидных мышц

• Умеренная выраженность контрактур и ретракций

• Кардиомиопатия в редких случаях

• Часто отмечаются аномалии сосудов сетчатки - (телеангиэктазии с отеком и отслойкой сетчатки)

Снижение слуха и аномалии сосудов сетчатки встречаются довольно часто при данном заболевании, но не являются патогномоничными и неинформативны, если не сопровождаются мышечной слабостью.

Диагностика

Диагноз ставится на основании особенностей клиники (преимущественно лице-лопаточно-плечевая локализация миодистрофического процесса, патология сосудов сетчатки и слуха) и молекулярно-генетического анализа.

• ДНК диагностика при ЛЛПМД 1А типа достоверна в 98 %

• Повышение уровня КФК (в 5 раз)

• Данные ЭНМГ (мышечный тип поражения)

• Дегенерация мышц по данным биопсии

Общие гистопатологические признаки при мышечной биопсии включают выраженную пролиферацию соединительной ткани между мышечными волокнами, крайнюю вариабельность размера волокон, множество гипертрофированных и атрофированных волокон, рассеянные волокна с дегенеративными изменениями и регенерирующие волокна.

88. Воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит). Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Воспалительные миопатии включают как системные поражение мышечной ткани, так и локальные воспалительные процессы в отдельных мышцах. Воспалительная миопатия системного характера представлена дерматомиозитом, полимиозитом, эозинофильным миозитом, миозитом с включениями, ревматической полимиалгией и миопатиями при системных заболеваниях. Примером локальной воспалительной миопатии может быть миозит глазных мышц, псевдотромбофлебит мышц голени и др.

Дерматомиозит – диффузная воспалительная патология соединительной ткани с прогрессирующим течением, характеризующаяся поражением гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон с нарушениями двигательных функций, заинтересованностью кожи, мелких сосудов и внутренних органов. При отсутствии кожного синдрома говорят о наличии полимиозита. 

Дерматомиозит и полимиозит относятся к группе идиопатических воспалительных миопатий. Вторичный паранеопластический (опухолевый) дерматомиозит встречается в 20-30% случаев.

Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Заболевание может встречаться в любом возрасте, но чаще выявляется в интервале от 40 до 60 лет; у детей - от 5 до 15 лет.

Этиология и патогенез

Предполагается этиологическая связь дерматомиозита с вирусной инфекцией (пикорнавирусы, Коксаки-вирусы) и генетической обусловленностью. Пусковыми моментами к развитию дерматомиозита может послужить переохлаждение, инфекционное обострение, стресс, гипертермия, гиперинсоляция, лекарственная провокация (вакцинация, аллергия).

Причиной заболевания, как предполагается, является аутоиммунная реакция на мышечную ткань у генетически предрасположенных лиц. Заболевание чаще встречается при наличии отягощенного семейного анамнеза и носителей некоторых HLA-антигенов. Возможными пусковыми факторами являются вирусные миозиты и злокачественные новообразования. Ассоциация злокачественных опухолей с дерматомиозитом (значительно реже, нежели с полимиозитом) позволяет предположить, что опухолевый рост также может являться пусковым механизмом развития заболевания в результате запуска аутоиммунных реакций на общие антигены опухоли и мышечной ткани.

В стенках кровеносных сосудов скелетных мышц обнаруживаются отложения IgM, IgG и третьего компонента комплемента; это особенно характерно при дерматомиозите у детей. У больных полимиозитом возможно развитие также других аутоиммунных процессов.